Приложение к Постановлению от 06.06.2012 г № 767-ПА
Мэру Шелеховского муниципального района
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(Ф.И.О. гражданина, представителя
заявителя (полностью))
_______________________________________
адрес, телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить за плату (бесплатно) в собственность (аренду)
земельный участок, примерной площадью _______________, расположенный
__________________________________________________________________________,
(предполагаемое местоположение)
для ведения личного подсобного хозяйства.
___________________________________________________________________________
Основание для предоставления земельного участка:
___________________________________________________________________________
Приложения _______ документов:
1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
"____" _____________ 20___ г. _________________________
(подпись)
N ______ от "____"_________20__ г. (дата и номер принятия заявления)
Я, __________________________________________________________, паспорт
_____________________________, даю согласие администрации Шелеховского
муниципального района осуществлять обработку моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес) в целях
предоставления мне земельного участка для ведения личного подсобного
хозяйства на территории Шелеховского района, для чего разрешаю совершать в
отношении моих персональных данных сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Срок действия согласия - на время, необходимое для предоставления
муниципальной услуги.
_________________________
(подпись)
_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление