Приложение к Постановлению от 23.05.2012 г № 932-ПА

                                         Управление    социальной    защиты
                                         населения администрации Ангарского
                                         муниципального образования
                                         от ______________________________,
                                                (фамилия, имя, отчество)
                                         __________________________________
                                         прож. по адресу: _________________
                                         _________________________________,
                                         тел.: ___________________________,
                                         данные удостоверения: ____________
                                         __________________________________
                                          (ветерана труда, труженика тыла)
                                         _________________________________,
                                         дата рождения:____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить   мне   в  соответствии  с  ведомственной  целевой
программой  "Социальная  поддержка  населения города Ангарска" на 2012 год,
утвержденной  постановлением  администрации  города  Ангарска от 29.12.2011
N 2644-г, путевку в профилакторий города Ангарска:
___________________________________________________________________________
                       (сезон лечения, срок путевки)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
3) _______________________________________________________________________.
_____________________ ___________________________ "____" __________ 20__ г.
 (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество)
    Заявление принял:
_____________________ __________________________
(подпись специалиста)    (фамилия, инициалы)
    Примечание:
    Если  заявление  подается  от  имени  ветерана  законным представителем
(опекуном,  попечителем),  в  заявлении указываются фамилия, имя и отчество
законного   представителя  (опекуна,  попечителя)  с  указанием  документа,
подтверждающего его полномочия.