Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 29-МПР Представление

Звание

фото 2 шт.
(3 x 4 см)
в блоке

Вид спорта

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Число

Месяц

Год

Республика,      край,
область, округ

Город, поселок, село
(место жительства)

ВДСФСО, ведомство

Спортивная школа

Образование

Образование физкультурное

Место учебы (работы), должность

Адрес регистрации:

Предыдущее звание

Дата   присвоения
или подтверждения

Ф.И.О.     тренеров,     подготовивших
спортсмена

Тренерская
категория

1.

Стаж занятий спортом

2.

Орган   местного   самоуправления    муниципального    образования    Иркутской    области,
физкультурно-спортивная организация по  национальным  видам  спорта  в  Иркутской  области,
образовательное учреждение, осуществляющее деятельность в  области  физической  культуры  и
спорта

М.П.
Руководитель             ______________________
подпись

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы)

Дата поступления  в  министерство  по
физической   культуре,    спорту    и
молодежной политике Иркутской области

Дата выполнения

Наименование
соревнований   Ф.И.О.
(спортсмена, тренера)
(дисциплина, вес)

Ранг, категория
соревнований

Показанный результат
(должность судьи)

Ч-ло, м-ц, год

Должность судьи

Фамилия, инициалы

Город

Судейская категория

Главный судья

Главный
секретарь

Ст. судья

Утверждение документов органом местного самоуправления муниципального образования Иркутской
области, физкультурно-спортивной организацией по  национальным  видам  спорта  в  Иркутской
области или образовательным учреждением, осуществляющим деятельность в  области  физической
культуры и спорта

Решение

Протокол N ____

Дата

Подпись ответственного лица

Дата