Приложение к Приказу от 02.04.2012 г № 58-МПР Порядок

                                 СВЕДЕНИЯ
               О ПАЦИЕНТАХ, НАПРАВЛЕННЫХ В ЦЕНТРЫ ЗДОРОВЬЯ,
                      ЗА ______________ _______ ГОДА
                            (МЕСЯЦ)
         ________________________________________________________
                   (название учреждения здравоохранения,
                 направившего пациентов в центр здоровья)

N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения пациента	Группа здоровья пациента	Примечания

___________________________________________________________ _______________
          (Ф.И.О., тел. заведующего поликлиникой)              (подпись)