Приложение к Приказу от 02.04.2012 г № 58-МПР Порядок
СВЕДЕНИЯ
О ПАЦИЕНТАХ ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ,
НАПРАВЛЕННЫХ В ПОЛИКЛИНИКУ __________________________
ЗА ____________ _______ ГОДА
(МЕСЯЦ)
________________________________________________________
(центр здоровья, направивший в поликлинику)
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Дата
рождения |
Адрес
проживания |
Контактный
телефон |
Организованность
(для детей) |
Дата
посещения
центра
здоровья |
Рекомендованные
консультации
специалистов |
Рекомендованные
школы здоровья |
Рекомендовано
динамическое
наблюдение в
центре
здоровья |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________________________________ _______________
(Ф.И.О., тел. заведующего центром здоровья (подпись)
или руководителя учреждения, в структуре которого
функционирует центр здоровья)