Приложение к Постановлению от 21.03.2012 г № 428-ПА

                                    Мэру Шелеховского муниципального района
                                    _______________________________________
                                                      Ф.И.О.
                               От гр. _____________________________________
                              (Ф.И.О. гражданина, представителя (полностью)
                           Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
                              серия _________ N ______, выдан _____________
                                                              (кем и когда)
                                         место жительства (адрес), телефон:
                                       ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить земельный участок для ведения ______________________
_________________________________________________________________, входящий
(садоводства, огородничества или дачного хозяйства (строительства))
в состав территории ______________________________________________________.
                            (наименование некоммерческого объединения)
    Я являюсь членом _____________________________________________________.
                        (указывается некоммерческое объединение, членом
                                   которого является гражданин)
    Приложения _______ документов:
    1. ___________________________________________________________________.
    2.____________________________________________________________________.
"__" _____________ 20__ г.                        _________________________
                                                     (подпись гражданина)
    N ______ от "__"_________ 20__ г. (дата и номер принятия заявления)
    Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление