Приложение к Постановлению от 21.03.2012 г № 429-ПА

                                    Мэру Шелеховского муниципального района
                                    _______________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
                                      От __________________________________
                                        (Ф.И.О. гражданина, индивидуального
                                         предпринимателя юридического лица,
                                       представителя заявителя (полностью))
                                    _______________________________________
                                                             адрес, телефон

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  за  плату  (бесплатно)  в  собственность (аренду),
безвозмездное  (срочное),  постоянное  (бессрочное)  пользование  земельный
участок, местоположение которого: _________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Основание для предоставления земельного участка:
__________________________________________________________________________.
    Сведения о заявителе:
__________________________________________________________________________.
   (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма
  и место нахождения (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического
   лица, индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, адрес
          места жительства, контактный телефон, данные документа,
                         удостоверяющего личность)
    Приложения _______ документов:
    1.____________________________________________________________________.
    2.____________________________________________________________________.
    3.____________________________________________________________________.
"__" _____________ 20__ г.                        _________________________
                                                          (подпись)
N ______ от "__" _________ 20__ г. (дата и номер принятия заявления)
_____________________ Подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление