Приложение к Постановлению от 15.02.2012 г № 41/38-ЗС

№ 41/38-зс

   В комиссию по Регламенту, депутатской этике, информационной политике
     и связям с общественными объединениями Законодательного Собрания
                             Иркутской области

                                  СПРАВКА
     О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА
           ДЕПУТАТА ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
    Я, ____________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
__________________________________________________________________________,
депутат Законодательного Собрания Иркутской области, проживающий по адресу:
___________________________________________________________________________
                         (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ года по
31   декабря   20__   года,  об   имуществе,  принадлежащем  мне  на  праве
собственности,  о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах
имущественного  характера  по  состоянию  на  конец  отчетного  периода (на
отчетную дату):
                     Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты)

депутата Законодательного Собрания Иркутской области за отчетный период (на отчетную дату).

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки : 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля депутата Законодательного Собрания Иркутской области, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие. 2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля депутата Законодательного Собрания Иркутской области, который представляет сведения. Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

--------------------------------

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал	Доля участия	Основание участия
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование

организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.): _____________________________________________________. --------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

--------------------------------

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства (руб.)	Условия обязательства
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. "__" ___________ 20__ года _______________________________________________ (подпись депутата Законодательного Собрания Иркутской области) ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку) --------------------------------

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.