Приложение к Постановлению от 14.02.2012 г № 262-ПА Административный регламент

Форма жалобы
_____________________________________________
(наименование должностного лица,
которому адресована жалоба)
от __________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, представителя)
ЖАЛОБА ____________________________________
на решение, действие (бездействие)
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя), место жительства:
__________________________________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира, офис,
адрес эл. почты, номер телефона)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего или Ф.И.О. лица,
которого представляет заявитель)
на решение, действие (бездействие) ________________________________________
(должность, Ф.И.О. сотрудника учреждения,
наименование учреждения) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения  об  обжалуемом  решении, действии (бездействии),  основания,  по
которым  обжалуется  решение, действие (бездействие), требования заявителя,
доводы, на  основании  которых заявитель не согласен с решением и действием
(бездействием) учреждения, сотрудника учреждения)
Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
Ответ прошу направить по адресу: ______________________________________

Ф.И.О. __________________________________              
_________________________________________

Дата выдачи ____________________________                      Подпись

Контактный телефон _____________________

Дата