Приложение к Приказу от 14.02.2012 г № 24-МПР
Регистрационный номер: ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |
| 4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Почтовый адрес соискателя лицензии | |
| Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | ||
| Основной государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | ||
| Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ____________ N _______________________ | |
| Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ | |
| Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия ____________ N _______________________ | |
| 6. | Контактный телефон (с указанием кода города) | |
| 7. | Адрес электронной почты (при наличии) | |
| 8. | Форма получения лицензии | На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель ________________________ Ф.И.О., подпись М.П. "__" _______ 20_ г.