Муниципальное образование Иркутской области
|
| | |
| | |
1. Фамилия
| |
2. Имя
| | 3. Отчество
| |
4. Место работы. Полное наименование образовательного учреждения,
расположенного на территории Иркутской области, реализующего основную
общеобразовательную программу дошкольного образования (далее -
образовательное учреждение), адрес образовательного учреждения (индекс,
область, населенный пункт, юридический адрес, телефон)
|
| |
| |
5. Пол
| 6. Дата рождения
| 7. Домашний адрес (индекс, область,
населенный пункт, адрес места жительства
(регистрации), домашний и рабочий
телефон)
|
| | | |
| | | |
8. Место рождения
| |
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
|
|
9. Образование
| |
(полное наименование образовательного учреждения, год окончания)
|
|
10. Учения степень, ученое звание
| |
11. Квалификационная категория, срок
действия
| |
12. Занимаемая должность
|
13. Стаж работы
(общий):
| |
14. Стаж работы в данном
образовательном учреждении
| |
15. Сведения о лицевом счете:
N лицевого счета
Адрес банка (отделения)
БИК
ИНН
КПП
Расчетный счет банка/корреспондентский счет
|
16. Педагогический работник рекомендован на участие в конкурсе
________________________________________________________________________
(образовательное учреждение либо орган местного самоуправления
муниципального образования Иркутской области)
|
17. Ф.И.О. руководителя
образовательного учреждения
(главы органа местного
самоуправления муниципального
образования Иркутской области)
| ______________ / ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____" ___________ 20___ г.
|
18. Ф.И.О. педагогического
работника
| ______________ / ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
|
| | "____" ___________ 20___ г.
|