Приложение к Постановлению от 27.01.2012 г № 13-ПП Положение

                               В территориальное подразделение (управление)
                               министерства социального развития, опеки и
                               попечительства Иркутской области по
                               ____________________________________________
                                (наименование муниципального образования
                               ____________________________________________
                                             Иркутской области)
                               от ветерана труда, получающего ежемесячную
                               денежную выплату в соответствии с Законом
                               Иркутской области от 17 декабря 2008 года
                               N 105-оз "О мерах социальной поддержки
                               отдельных категорий ветеранов в Иркутской
                               области", _________________________________,
                                             (фамилия, имя, отчество)
                               проживающего по адресу: ____________________
                               ____________________________________________
                               телефон ____________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  поставить меня на учет для получения санаторно-курортной путевки
в  санаторно-курортную  организацию в соответствии с рекомендуемым профилем
лечения согласно медицинскому заключению.
    Право  на  получение  санаторно-курортного лечения в качестве иной меры
социальной  поддержки за счет средств федерального, областного или местного
бюджетов не имею. Не работаю.
    Медицинская  справка  N  ___________ от _______________, копия паспорта
(или  другого  документа,  удостоверяющего  личность),  копия удостоверения
ветерана труда, копия трудовой книжки прилагаются.
    Страховой     номер     индивидуального    лицевого    счета    (СНИЛС)
_______________.
    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений
предупрежден  (предупреждена).  На  передачу  представленных  мною сведений
согласен (согласна).
___________________ __________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
    Копии  документов,  подтверждающих  право  на  получение  в  2012  году
путевки  на  санаторно-курортное  лечение  в  соответствии с постановлением
Правительства  Иркутской  области  от _____________ 2012 года N ____-пп "Об
обеспечении  в  2012  году ветеранов труда в Иркутской области путевками на
санаторно-курортное лечение", сверены с оригиналами, им соответствуют.
___________________________  ___________________ _________________________
(подпись должностного лица,  (число, месяц, год) (фамилия, имя, отчество)
 ответственного  за выдачу
         путевок)