N п/п | Наименование юридического лица, ИП | Адрес места осуществления деятельности | Дата принятия решения о предоставлении лицензии | Срок действия лицензии | Номер лицензии | Номер бланка лицензии | Номер бланка приложения к лицензии | Отметка об уплате госпошлины | Дата получения лицензии | Подпись получателя лицензии | Примечание |