Приложение к Приказу от 27.01.2012 г № 11-МПР Список
Список пациентов, получающих плановый диализ в амбулаторных условиях в негосударственных медицинских учреждениях — центрах гемодиализа в иркутской области
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Год
рождения |
Наименование
Центра |
Наименование
СМО |
Номер
полиса
ОМС
(при
наличии) |
Адрес
постоянного
места
жительства |
Кратность
проведения
гемодиализа
(количество
диализов в
неделю) |
Дата
начала
гемодиализа |
Дата
окончания
гемодиализа
(указать
причину) |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель комиссии по отбору
и направлению пациентов на плановый
диализ в амбулаторных условиях
в Центр гемодиализа ________________ /Ф.И.О./
подпись
Секретарь комиссии по отбору
и направлению пациентов на
плановый диализ в амбулаторных
условиях в Центр гемодиализа ________________ /Ф.И.О./