Приложение к Постановлению от 13.01.2012 г № 111

КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАНИНА
N ___________ от ________________
    Прием провел __________________________________________________________
                                (Ф.И.О. должностного лица)
    Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________
    Почтовый адрес, телефон
___________________________________________________________________________
    Место работы, должность _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    Краткое содержание обращения __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОБРАТНАЯ СТОРОНА
    Дата личного приема ___________________________________________________
    Поручение исполнителю _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Результат рассмотрения поручения ______________________________________
    Дата, должность исполнителя ___________________________________________
                                               (Ф.И.О.)
Подпись ____________