Приложение к Постановлению от 12.01.2012 г № 7-ПА Административный регламент

Форма жалобы
____________________________________
(наименование должностного лица,
____________________________________
которому адресована жалоба)
от _________________________________
(Ф.И.О. получателя муниципальной
____________________________________
услуги, представителя)
ЖАЛОБА ___________________
на решение, действие (бездействие)
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. получателя муниципальной услуги, место жительства)
__________________________________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира, офис), адрес эл. почты
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет
___________________________________________________________________________
получатель муниципальной услуги)
на решение, действие (бездействие) ________________________________________
(должность, Ф.И.О. работника учреждения,
___________________________________________________________________________
должностного лица отдела культуры)
___________________________________________________________________________
(существо обжалуемого решения, действия (бездействия), основания,
___________________________________________________________________________
по которым обжалуется решение, действие (бездействие),
___________________________________________________________________________
требования получателя муниципальной услуги)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для   подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________

Ф.И.О. ________________________________        
_______________________________________        
дата выдачи ___________________________

контактный телефон ____________________                  подпись

Дата