___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата, наименование избирательного объединения) ___________________________________________________________________________ (номер избирательного округа, наименование выборов) ___________________________________________________________________________ (номер специального избирательного счета, наименование ___________________________________________________________________________ и адрес филиала Сбербанка России) <**>
Дата зачисления средств на счет | Источник поступления средств | Шифр строки финансового отчета | Сумма, руб. | Документ, подтверждающий поступление средств | Средства, поступившие с нарушением установленного порядка и подлежащие возврату |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------
<*> Пример заполнения формы.
Пример заполнения формы | |||||
11.02.2012 | Петров Иван Петрович, паспорт: 25 03 522631, гражданин РФ | 30 | 10000 | Приходный ордер N____ от ________ | |
12.02.2012 | Иванов Степан Степанович, 25.01.1952 г.р., г. Ангарск, ул. Советская, д. 5, кв. 7, паспорт: 12 34 696000, гражданин РФ | 50 | 400 | Платежное поручение N __ от ___________ | |
12.02.2012 | ИНН 3803960012, ЗАО "Байкал", д.р. 01.12.1996, р/с 46708180018884678988, Байкальский банк Сбербанка России, г. Иркутск, ограничения, предусмотренные частью 3 статьи 85 Закона Иркутской области от 11.01.2011 N 116-ОЗ, отсутствуют | 60 | 8000 | Платежное поручение N __ от ___________ | |
13.02.2012 | ИП Васильев Василий Васильевич, 25.10.1946 р., г. Иркутск, ул. Ленина, д. 57, кв. 5, паспорт 12 34 628911, гражданин РФ | 50 | 800 | Платежное поручение N __ от ___________ | |
14.02.2012 | ИНН 3808000036, Избирательное объединение "Рассвет", р/с 39600010037655471102, АКБ "АВТОБАНК", г. Иркутск | 40 | 4000 | Платежное поручение N __ от ___________ | |
14.02.2012 | Сергеев Сергей Сергеевич, 05.10.1976 г.р., г. Иркутск, ул. Партизанская, д. 9, кв. 19, паспорт: 12 34 176243, гражданин РФ | 50 | 3500 | Почтовый перевод N __ от __ | |
17.02.2012 | ИНН 6808000001, КУМИ администрации г. Ивановска, р/с 00000000000000000000, "Ивановский филиал Сбербанка России", отделение N 2222, г. Ивановск | 110 | 200000 | Платежное поручение N __ от ___________ | 200000 |
17.02.2012 | ИНН 380800000001, ИП Соловьева Ирина Александровна, д.р. 01.01.2001, р/сч. 40707070707070707070, ОАО АКБ "Связь-Банк", г. Иркутск, отс. огр. | 100 | 1500 | Платежное поручение N __ от ___________ | 1500 |
18.02.2012 | Галкин Виктор Степанович, паспорт: 00 00 000000, гражданин РФ | 100 | 220000 | Платежное поручение N __ от ___________ | 220000 |
18.02.2012 | ИНН 0000000000, ОАО "ЛУЧ", 23.07.2011, р/с 00000000000000000000, Иркутский филиал "ПРОМБАНК", г. Иркутск, отс. огр. | 110 | 2000000 | Платежное поручение N __ от ___________ | 2000000 |
20.02.2012 | Тарасова Анастасия Валентиновна, 28.04.1985 г.р., г. Усть-Кут, ул. Полубоярова, д. 10, кв. 107, паспорт: 00 00 000000, гражданин РФ | 50 100 | 62500 2500 | Платежное поручение N __ от ___________ | 2500 |
20.02.2012 | Новикова Алена Анатольевна, 30.03.1994 г.р., г. Слюдянка, ул. Советская, д. 2, кв. 24, паспорт: 00 00 000000, гражданин РФ | 100 | 35000 | Платежное поручение N __ от ___________ | 35000 |
20.02.2012 | Соловьева Ирина Александровна, 30.03.1976 г.р., г. Слюдянка, ул. Ленина, д. 2, кв. 24, паспорт: 00 00 000000, гражданин РФ | 50 | 1500 | Платежное поручение N __ от ___________ | |
Итого | 2549700 | 2459000 |
Дата возврата средств на счет | Кому перечислены средства | Шифр строки финансового отчета | Возвращено средств на счет, руб. | Основание возврата средств на счет | Документ, подтверждающий возврат средств |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Пример заполнения формы | |||||
15.02.2012 | ИНН 3808000000, ООО "Типография "Радуга", р/с 40700000000000000000, КБ "Промстрой", г. Иркутск | - | 1500 | Возврат неиспользованных денежных средств | Платежное поручение N __ от ___________ |
Итого: | 1500 |
--------------------------------
Дата зачисления средств на счет | Дата возврата (перечисления) средств со счета | Источник поступления средств | Шифр строки финансового отчета | Возвращено, перечислено в бюджет средств, руб. | Основание возврата (перечисления) средств | Документ, подтверждающий возврат (перечисление) средств |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Пример заполнения формы | ||||||
17.02.2012 | 20.02.2012 | ИНН 6808000001, КУМИ администрации г. Ивановска, р/с 00000000000000000000, Ивановский филиал Сбербанка России, отделение N 2222, г. Ивановск | 160 | 200000 | Возврат пожертвования органу государственной власти, иному государственному органу, органу местного самоуправления | Платежный (расчетный) документ N __ от __ |
18.02.2012 | 26.02.2012 | Галкин Виктор Степанович, паспорт: 00 00 000000, гражданин РФ | 130 | 220000 | Перечисление пожертвования, поступившего от анонимного жертвователя, в доход бюджета | Платежный (расчетный) документ N __ от __ |
17.02.2012 | 27.02.2012 | ИНН 380800000001, ИП Соловьева Ирина Александровна, д.р. 01.01.2001, р/сч. 40707070707070707070, ОАО АКБ "Связь-Банк", г. Иркутск, отс. огр. | 150 | 1500 | Возврат пожертвования гражданину, не указавшему обязательные сведения о себе | Платежный (расчетный) документ N __ от __ |
20.02.2012 | 28.02.2012 | Новикова Алена Анатольевна, 30.03.1994 г.р., г. Слюдянка, ул. Советская, д. 2, кв. 24, паспорт: 00 00 000000, гражданин РФ | 150 | 35000 | Возврат пожертвования, осуществленного гражданином, не достигшим 18 лет | Квитанция от __ N __ к почтовому переводу |
18.02.2012 | 28.02.2012 | ИНН 0000000000, ОАО "ЛУЧ", 23.07.2011, р/с 00000000000000000000, Иркутский филиал "ПРОМБАНК", г. Иркутск, отс. огр. | 160 | 2000000 | Возврат пожертвования, осуществленного юридическим лицом, зарегистрированным менее чем год до дня голосования | Платежный (расчетный) документ N __ от __ |
20.02.2012 | 29.02.2012 | Тарасова Анастасия Валентиновна, 28.04.1985 г.р., г. Усть-Кут, ул. Полубоярова, д. 10, кв. 107, паспорт: 00 00 000000, гражданин РФ | 170 | 2500 | Возврат части пожертвования гражданина, превышающей установленный размер пожертвования | Квитанция от __ N __ к почтовому переводу |
Итого: | 2459000 |
Дата расходной операции | Кому перечислены средства | Шифр строки финансового отчета | Сумма, руб. | Виды расходов | Документ, подтверждающий расход | Основание для перечисления денежных средств | Сумма ошибочно перечисленных неиспользованных средств, возвращенных в фонд, руб. | Сумма фактически израсходованных средств, руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Пример заполнения формы | ||||||||
11.02.2012 | Петров Иван Петрович | 200 | 500 | На приобретение канцтоваров для организации сбора подписей | Расходный ордер N _____ от _____ | Чек N ____ от ___ | 500 | |
11.02.2012 | ИНН 0000000000, ОАО "ПЕРЕКРЕСТОК", р/с 00000000000000000000, АКБ "Промстрой", г. Иркутск | 240 | 2000 | За изготовление листовки "За кандидата" 100 экз. формат А5 | Платежный (расчетный) документ N _______ от ________ | Договор N ____ от ____, счет N __ от __ | 2000 | |
12.02.2012 | Иванов Иван Иванович, г. Ангарск, ул. Советская, 65 | 280 | 4800 | За аренду оборудования (ксерокс, компьютер, принтер и др.) | Платежный (расчетный) документ N _______ от ________ | Договор N ____ от ____, счет N __ от __ | 4800 | |
15.02.2012 | ИНН 0000000000, редакция газеты "Свобода слова", р/с 00000000000000000000, АКБ "ПРОМБАНК", г. Иркутск | 230 | 11500 | За размещение агитационных материалов в газете | Платежный (расчетный) документ N _______ от ________ | Договор N ___ от _____, счет N __ от __ | 11500 | |
15.02.2012 | ИНН 3808000000, ООО "Типография "Радуга", р/с 40700000000000000000, КБ "Промстрой", г. Иркутск | 240 | 2000 | За изготовления агитационных плакатов "Голосуйте за кандидата", 50 экз. формат А3 | Платежный (расчетный) документ N _______ от ________ | Договор N ___ от _____, счет N __ от __ | 1500 | 500 |
15.02.2012 | ИНН 0000000000, Автопредприятие N 1, р/с 00000000000000000000, КБ "Инвест", г. Иркутск | 250 | 587 | За услуги по предоставлению автобуса для доставки граждан на мероприятие | Платежный (расчетный) документ N _______ от ________ | Договор N ___ от _____, счет N __ от __ | 587 | |
15.02.2012 | Васильев Иван Иванович, р/с 00000000000000000000, Хволынское отделение N 8189 Сбербанка России, г. Новосибирск | 260 | 2500 | За услуги по юридическому сопровождению избирательной кампании | Расходный ордер N ___ от_____ | Договор N ___ от _____ | 2500 | |
15.02.2012 | ИНН 0000000000, ЗАО "Продюсерская компания "ВидеоАудио", р/с 00000000000000000000, АКБ "Альфа", г. Иркутск | 220 | 3560 | За размещение материалов в эфире на канале "М-видео" | Платежный (расчетный) документ N _______ от ________ | Договор N ___ от _____, счет N __ от __ | 3560 | |
15.02.2012 | ИНН 0000000000, ЗАО "ПремьерСВ", р/с 00000000000000000000, АКБ "ВЕСТ", г. Тверь | 240 | 4300 | За изготовление видеоролика | Платежный (расчетный) документ N _______ от ________ | Договор N ___ от _____, счет N __ от __ | 4300 | |
16.02.2012 | ИНН 0000000000, ЗАО "ЛИДЕР", р/с 00000000000000000000, КБ "Транскомбанк", г. Иркутск | 240 | 1000 | Оплата за размещение баннеров на конструкциях | Платежный (расчетный) документ N _______ от ________ | Договор N ___ от _____, счет N __ от __ | 1000 | |
16.02.2012 | ИНН 0000000000, Автопредприятие N 1, р/с 00000000000000000000, ОАО "Внешторгбанк", г. Иркутск | 270 | 1230 | Оплата транспортных услуг | Платежный (расчетный) документ N _______ от ________ | Договор N ___ от _____, счет N __ от __ | 1230 | |
18.02.2012 | ИНН 0000000000, ЗАО "ЛИДЕР", р/с 00000000000000000000, КБ "Транскомбанк", г. Иркутск | 280 | 3000 | Оплата за аренду помещения для размещения штаба | Платежный (расчетный) документ N _______ от ________ | Договор N ___ от _____, счет N __ от __ | 3000 | |
18.02.2012 | Иванов Иван Иванович | 240 | 555 | Оплата за распространение агитационных материалов | Расходный ордер | Договор от __ N __ (с физическим лицом) | 555 | |
Итого: | 37532 | 1500 | 36032 |
Кандидат, уполномоченный представитель кандидата по финансовым вопросам ___________ _____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия, дата) Уполномоченный представитель избирательного объединения по финансовым вопросам ___________ _____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия, дата) М.П.