Приложение к Постановлению от 07.12.2011 г № 386-ПП Положение

                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                             (наименование территориального подразделения
                            (управления) министерства социального развития,
                               опеки и попечительства Иркутской области)
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
               О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
    От ____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
               (адрес места жительства, контактный телефон)
    Прошу  предоставить  единовременную  денежную  выплату  в размере 10000
рублей  на  основании  постановления  Правительства  Иркутской  области  "О
единовременной  денежной  выплате  ветеранам  Великой Отечественной войны в
Иркутской области - участникам битвы за Москву".
    Прошу перечислить единовременную денежную выплату через:
    а) организацию федеральной почтовой связи
__________________________________________________________________________;
           (наименование организации федеральной почтовой связи)
    б) банк (кредитную организацию)
__________________________________________________________________________;
       (наименование банка (кредитной организации), реквизиты банка
              (кредитной организации), номер счета заявителя)
    в) иную организацию:
__________________________________________________________________________.
      (наименование иной организации, осуществляющей доставку выплат,
                          реквизиты организации)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Даю  согласие  исполнительному  органу государственной власти Иркутской
области  по  управлению  в  области  социальной  защиты  населения на сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в прилагаемых
документах, в  целях  реализации мер социальной поддержки с даты подписания
данного заявления до его письменного отзыва.
    "__"_________ 2011 г.               Подпись заявителя _________________
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
    Дата принятия заявления и документов "__" __________ 20__ г.
    Регистрационный номер ___________________
    Копии документов, приложенных к заявлению, ____________________________
соответствуют их подлинникам _____________________________________________.
                              должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы