Приложение к Постановлению от 07.12.2011 г № 387-ПП Заявление
В управление министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области по
___________________________________________
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________________
___________________________________________
телефон ___________________________________
Заявление
о возмещении произведенных расходов на оплату стоимости проезда
на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
Прошу возместить произведенные расходы на оплату стоимости проезда
на междугородном транспорте к месту лечения и обратно
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, направленного на лечение)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, сопровождающего гражданина, направленного
на лечение)
с ___________ по ______________ по маршруту ______________________,
с ___________ по ______________ по маршруту _______________________
на основании оригиналов проездных документов (билетов),
подтверждающих расходы.
Сумму возмещения прошу перечислить на счет N ______________________
в отделение банка ________________________________________________,
(номер отделения банка)
по месту жительства (через отделение почтовой связи N) ____________
(нужное подчеркнуть).
Я даю бессрочное согласие (до особого распоряжения) на обработку
в установленном порядке персональных данных с целью возмещения
произведенных расходов на оплату стоимости проезда на междугородном
транспорте к месту лечения и обратно.
Достоверность сведений подтверждаю.
_________________________________ _______________ ________________________
Гражданин, направленный (подпись) (расшифровка подписи)
на лечение (его представитель)
"____" ___________________ 20____ год