Приложение к Постановлению от 07.12.2011 г № 387-ПП
Именное направление | | | | | | | | | | |
| Серия | | Номер |
на приобретение проездных документов для проезда к месту леченияи обратно
Вид транспорта (ненужное зачеркнуть): | |
| автомобильный | Код категории |
воздушный | гражданина ________________ |
водный | |
Фамилия, имя, отчество гражданина ________________________________,
СНИЛС _____________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
_________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего личность гражданина)
серия __________ номер ______________ дата выдачи "____" ___________ года
выдан _____________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата рождения гражданина: _________________________________________
Наименование организации, оказывающей услуги по проезду:
_________________________________________________________________________
Пункт отправления _________________________________________________
Пункт назначения __________________________________________________
Срок действия именного направления: с _________ по ________ 20_____
Дата выдачи именного направления: ______________________________
Начальник управления министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
__________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
М.П.
Корешок именного направления | | | | | | | | | | |
| серия | | номер |
на приобретение проездных документов для проезда к месту лечения
и обратно
Вид транспорта (ненужное зачеркнуть): | |
| автомобильный | Код категории |
воздушный | гражданина ________________ |
водный | |
Фамилия, имя, отчество гражданина ________________________________,
СНИЛС _____________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
Наименование документа, подтверждающего личность гражданина _______
серия __________ номер ______________ дата выдачи "____" ___________ года
выдан _____________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
Дата рождения гражданина: _________________________________________
Наименование организации, оказывающей услуги по проезду:
_________________________________________________________________________
Пункт отправления _________________________________________________
Пункт назначения __________________________________________________
Срок действия именного направления: с _________ по ________ 20_____
Дата выдачи именного направления: _________________________________
Начальник управления министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области по _______________________
__________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
М.П.