Приложение к Постановлению от 08.09.2011 г № 59/745 Положение

№ 59/745

                                 В Избирательную комиссию Иркутской области
                                 гражданина Российской Федерации
                                 __________________________________________
                                 _________________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество)
                                 предложенного для назначения в состав
                                 Молодежной избирательной комиссии
                                 Иркутской области
                                 __________________________________________
                                 _________________________________________,
                                 (наименование общественного объединения,
                                 организации или избирательной комиссии,
                                 вносящих предложение о назначении)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю   согласие  на  назначение  меня  членом  Молодежной  избирательной
комиссии  Иркутской  области.  С  целями и задачами деятельности Молодежной
избирательной  комиссии  Иркутской  области, требованиями Положения об этой
комиссии,   утвержденного   Избирательной   комиссией   Иркутской  области,
ознакомлен.
    Даю  согласие  Избирательной  комиссии  Иркутской  области на обработку
сообщаемых   мной   в   настоящем  заявлении  моих  персональных  данных  в
соответствии с требованиями федерального законодательства.
    О себе сообщаю следующие сведения:
    Дата рождения ______________________
    Образование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (в случае наличия юридического образования или ученой степени по
    какой-либо специальности рекомендуется отметить это обстоятельство)
    Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (место фактического постоянного или преимущественного пребывания)
    Место учебы (если есть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (наименование учебного заведения, факультет или специальность, курс)
    Место работы (если есть):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование работодателя, должность)
    Принадлежность к политической партии (если есть):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (наименование политической партии и статус в ней)
    Принадлежность к иным общественным объединениям (если есть):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (наименование иного общественного объединения и статус в нем)
    Участие  в  избирательных  кампаниях  в  качестве  члена  избирательной
комиссии  (в  том  числе  с  правом  совещательного  голоса),  наблюдателя,
работника  избирательного  штаба  кандидата или избирательного объединения,
иного участника:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (указать, в качестве кого участвовали, количество избирательных кампаний)
    Являетесь ли депутатом Молодежного парламента Иркутской области
___________________________________________________________________________
    Являетесь    ли   депутатом   молодежного   парламента   муниципального
образования Иркутской области
___________________________________________________________________________
    Собираетесь   ли  баллотироваться  в  депутаты  Молодежного  парламента
Иркутской   области  или  депутаты  молодежного  парламента  муниципального
образования Иркутской области
___________________________________________________________________________
    Контактный телефон ______________________
    Адрес электронной почты ______________________
                                      Личная подпись ______________________
                                      Дата ______________