Приложение к Приказу от 29.08.2011 г № 102-МПР Заявка

Заявка на предоставление субсидий из областного бюджета бюджету муниципального образования для осуществления денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам учреждений муниципальной системы здравоохранения, а при их отсутствии на территории муниципального образования — учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальных образований

Обязательно к заполнению!
1. Наименование муниципального образования

2. Выплата заработной платы за

текущий месяц

3. Период поступления денежных средств

следующий месяц

3. Главный врач                      Контактный телефон

┌──────────────────────────────────┐

4. Главный бухгалтер                 Контактный телефон

┌──────────────────────────────────┐

5. Руководитель финансового органа   Контактный телефон

┌──────────────────────────────────┐

6. Исполнитель

┌──────────────────────────────────┐

ИНФОРМАЦИЯ О ФИНАНСИРОВАНИИ СУБСИДИИ НА ДЕНЕЖНЫЕ ВЫПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКОМУ ПЕРСОНАЛУ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ
И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НАИМЕНОВАНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ (МО)

Медицинский персонал

Остаток субсидии на счетах МО на 1 число текущего месяца 2011 г.

Поступило средств за период с 1 по 20 число текущего месяца 2011 г.

Фонд оплаты труда за предыдущий месяц

Остаток средств на счетах МО на 20 число текущего месяца 2011 г.

Ожидаемый остаток на 1 число следующего месяца 2011 г.

Начислено за предыдущий месяц 2011 г.

Выплачено по состоянию на 20 число текущего месяца 2011 г.

Остаток невыплаченной заработной платы с начислениями на нее

КОСГУ 211

КОСГУ 213

КОСГУ 211, 213

КОСГУ 211

КОСГУ 213

КОСГУ 211, 213

КОСГУ 211

КОСГУ 213

КОСГУ 211, 213

1

2

3

4

5

6 = 4 + 5

7

8

9 = 7 + 8

10 = 4 - 7

11 = 5 - 8

12 = 10 + 11

13 = 2 + 3 - 9

14 = 2 + 3 - 6

Фельдшерско-акушерские пункты, в т.ч.

Скорая медицинская помощь, в т.ч.

Всего:

Главный врач
    контактный телефон -                                          (подпись)
Главный бухгалтер
    контактный телефон -                                          (подпись)
Руководитель финансового органа
    контактный телефон -                                          (подпись)
Исполнитель
    контактный телефон -                                          (подпись)
Дата формирования заявки

ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ
ВЫПЛАТ МЕДИЦИНСКОМУ ПЕРСОНАЛУ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ
И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НАИМЕНОВАНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ (МО)
на следующий месяц

Медицинский персонал	Ожидаемый остаток на 1 число следующего месяца 2011 г.	Количество физических лиц (чел.)	Численность для расчета субсидии	Размер денежных выплат, руб.	Выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	Выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи с учетом страховых взносов	Сумма отпускных и прочих выплат	Сумма отпускных и прочих выплат с учетом страховых взносов	Сумма заявки	Сумма заявки с учетом остатка денежных средств на расчетном счете
		в соответствии со штатным расписанием	с кем заключены дополнительные соглашения на планируемый месяц
1	2	3	4	5	6	7 = 5 x 6 x Крс	8 = 7 x 1,342	9	10 = 9 x 1,342	11 = 8 + 10	12 = 11 - 2
Фельдшерско-акушерские пункты, в т.ч.:	X										X
Фельдшеры, включая заведующих	X				3500						X
Акушерки, включая заведующих	X				3500						X
Медицинские сестры, включая заведующих, патронажных медицинских сестер	X				2500						X
Скорая медицинская помощь, в т.ч.:	X										X
Врачи скорой медицинской помощи	X				5000						X
Фельдшеры	X				3500						X
Акушерки	X				3500						X
Медицинские сестры	X				2500						X
Всего:

Главный врач
    контактный телефон -                                          (подпись)
Главный бухгалтер
    контактный телефон -                                          (подпись)
Руководитель финансового органа
    контактный телефон -                                          (подпись)
Исполнитель
    контактный телефон -                                          (подпись)
Дата формирования заявки
--------------------------------

<*> Крс - районный коэффициент, установленный решениями органов государственной власти СССР или федеральных органов государственной власти за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах.