Приложение к Постановлению от 12.08.2011 г № 41 Положение
№ 41
УВЕДОМЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ ГРАЖДАНИНА НА ВКЛЮЧЕНИЕ ЕГО КАНДИДАТУРЫ
В СОСТАВ ОБЩЕСТВЕННОГО СОВЕТА МУНИЦИПАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА УСОЛЬЕ-СИБИРСКОЕ
Мэру города Усолье-Сибирское
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
от _________________________
(фамилия, имя, отчество)
Я, __________________________________, даю согласие на включение меня в
(фамилия, имя, отчество)
состав Общественного совета муниципального образования города
Усолье-Сибирское. О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ ____________________ ___________
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный
пункт, улица, дом, квартира)
вид документа _____________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт)
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт)
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт)
образование _______________________________________________________________
(уровень образования)
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(принадлежность к общественному объединению (при наличии)
___________________________________________________________________________
(статус в данном общественном объединении (при наличии)
___________________________________________________________________________
контактные телефоны
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях реализации полномочий члена
Общественного совета даю согласие на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес,
семейное, социальное положение, образование, профессия), а именно на
совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу
в государственные органы по запросам, в средства массовой информации),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,
представленных в Общественный совет города Усолье-Сибирское.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
__________________________
(собственноручная подпись)
__________________________
(дата)