Приказ от 11.08.2011 г № 96-МПР
Об утверждении формы заявки на перечисление иных межбюджетных трансфертов в рамках долгосрочной целевой Программы модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011 — 2012 годы
В соответствии с долгосрочной целевой программой модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011 - 2012 гг., утвержденной постановлением Правительства Иркутской области от 31 марта 2011 года N 88/1-пп, постановлением Правительства Иркутской области от 28 апреля 2011 года N 114-пп "Об утверждении Порядка реализации мероприятий и расходования на территории Иркутской области средств в рамках долгосрочной целевой Программы модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011 - 2012 годы", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп, приказываю:
Утвердить прилагаемую форму заявки на перечисление иных межбюджетных трансфертов в рамках долгосрочной целевой Программы модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011 - 2012 годы.
Министр
Г.М.ГАЙДАРОВ
Утверждаю заместитель министра
здравоохранения Иркутской области
_________________________________
ЗАЯВКА
НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ НА КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ
В РАМКАХ ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2011 - 2012 ГОДЫ N ________________
"___" ____________ 20__ г.
1. Наименование муниципального образования:
___________________________________________________________________________
2. Наименование муниципального учреждения здравоохранения:
___________________________________________________________________________
3. Наименование мероприятия долгосрочной целевой Программы
модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011 - 2012 годы ________
___________________________________________________________________________
4. Наименование объекта: ______________________________________________
5. Наличие проектной документации и положительного заключения на
проектно-сметную документацию государственной экспертизы в строительстве
(дата, N) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие протокола заседания конкурсной комиссии (дата, N) __________
7. Наличие гражданско-правового договора (муниципального контракта) с
отсутствием условия авансирования работ (дата, N) _________________________
8. Наличие графика выполнения работ ___________________________________
9. Наличие акта выполненных работ по форме КС-2 от __________ N _______
на сумму __________________________________________________________ рублей.
10. Наличие справки о стоимости выполненных работ и затрат по форме
КС-3 от _____________ N ____________ на сумму ______________________ рублей
11. Лимит финансирования по долгосрочной целевой Программе
модернизации здравоохранения Иркутской области (тыс. руб.):
- всего _______________________________________________________, из них
- размер иных межбюджетных трансфертов муниципальному образованию на
реализацию мероприятия ___________________________________________________;
- муниципальный бюджет ________________________________________________
12. Плановый объем финансирования по гражданско-правовому договору
(рублей):
- всего ______________________________________________________, из них
- размер иных межбюджетных трансфертов муниципальному образованию на
реализацию мероприятия ___________________________________________________;
- муниципальный бюджет ________________________________________________
13. Выполнено работ на "___" ______________ 201___ год (рублей)
- всего _______________________________________________________________
14. Фактический объем финансирования по гражданско-правовому договору
(рублей):
- всего _______________________________________________________, из них
- размер иных межбюджетных трансфертов муниципальному образованию на
реализацию мероприятия ____________________________________________________
<*> справочно:
- средства муниципального бюджета ______________________________ рублей
(со ссылкой на платежное поручение) ___________________________________
15. Заявка на перечисление иных межбюджетных трансфертов в рамках
долгосрочной целевой Программы модернизации здравоохранения
Иркутской области на 2011 - 2012 годы на реализацию мероприятия ___________
(рублей)
Глава муниципального образования
М.П.
Руководитель финансового органа
М.П.
Оборотная сторона
ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЙ
К ЗАЯВКЕ НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ИНЫХ МЕЖБЮДЖЕТНЫХ ТРАНСФЕРТОВ В РАМКАХ
ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2011 - 2012 ГОДЫ| Должность | Фамилия И.О. | Дата согласования | Замечание | Подпись |
| Согласовано: | ||||
| Заместитель министра здравоохранения | Купцевич А.С. | |||
| Начальник отдела ресурсного обеспечения и технического контроля | Галкова Л.В. | |||
| Начальник отдела экономического анализа и формирования сводного бюджета здравоохранения области | Плюта С.Н. |