Приложение к Постановлению от 04.08.2011 г № 223-ПП Правила
Заявка на аккредитацию журналистов при правительстве иркутской области
| Полное наименование СМИ |
|
| Данные свидетельства о государственной
регистрации СМИ (номер свидетельства, кем и
когда выдано) |
|
| Учредитель (соучредитель) СМИ (полное
наименование юридического лица (лиц), Ф.И.О.
гражданина (граждан) - учредителя) |
|
| Тематика и специализация СМИ (заполняется в
соответствии с данными свидетельства о
государственной регистрации СМИ) |
|
| Территория распространения СМИ |
|
| Тираж (для печатных СМИ) |
|
| Периодичность выхода СМИ |
|
| Адрес редакции СМИ (почтовый адрес с индексом,
номера рабочих телефонов и факсов, адреса
электронной почты редакции, главного редактора
СМИ) |
|
| Аккредитуемые журналисты |
| Фамилия, имя, отчество журналиста |
|
| Официальные или постоянные псевдонимы |
|
| Занимаемая должность |
|
| Год рождения |
|
| Домашний адрес, контактные телефоны, адреса
электронной почты |
|
| Паспортные данные журналиста |
|
Главный редактор СМИ __________________ ___________________________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
М.П.