Приложение к Приказу от 03.08.2011 г № 93-МПР

                                                       Утверждаю
                                                       заместитель министра
                                                       здравоохранения
                                                       Иркутской области
                                                       ____________________
                                  ЗАЯВКА
        НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ СУБСИДИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ КАПИТАЛЬНОГО РЕМОНТА
                               N ___________
                                                  "___" ___________ 20__ г.
    1. Наименование муниципального образования:
___________________________________________________________________________
    2. Наименование муниципального учреждения здравоохранения:
___________________________________________________________________________
    3. Наименование объекта капитального ремонта:
___________________________________________________________________________
    4.  Наличие  проектно-сметной  документации и положительного заключения
государственной экспертизы в строительстве ________________________________
    5. Наличие протокола заседания конкурсной комиссии (дата, N)
___________________________________________________________________________
    6.  Наличие  гражданско-правового договора (муниципального контракта) с
отсутствием условия авансирования работ ___________________________________
    7. Наличие графика выполнения работ ___________________________________
    8. Наличие акта выполненных работ по форме КС-2 _______________________
    9. Наличие справки о стоимости выполненных работ и затрат по форме КС-3
___________________________________________________________________________
    10.  Платежное поручение с отметкой об оплате средств из муниципального
бюджета в сумме ___________________________________________________________
    Указанные  документы  предоставляются  в  копиях, заверенных нотариусом
или  должностным  лицом, уполномоченным в соответствии с  законодательством
на  совершение  нотариальных действий. В случае представления  документов в
подлинниках   копии   с   них   снимает   должностное   лицо   министерства
здравоохранения   Иркутской   области   и  удостоверяет  их  при  сверке  с
подлинниками. Подлинники документов возвращаются представившему их лицу.
    11.    Лимит   финансирования   по   долгосрочной   целевой   программе
модернизации здравоохранения Иркутской области (рублей):
    - всего ___________________________________, из них
    -  субсидия  муниципальному  образованию  на  реализацию мероприятий по
капитальному ремонту _____________________________________________________;
    - муниципальный бюджет ________________________________________________
    12.  Объем фактического финансирования по гражданско-правовому договору
(рублей):
    - всего ___________________________________, из них
    -  субсидия  муниципальному  образованию  на  реализацию мероприятий по
капитальному ремонту _____________________________________________________;
    - муниципальный бюджет ________________________________________________
    13. Освоено на "___" ____________ 201__ год (рублей):
    - всего ___________________________________, из них
    -  субсидия  муниципальному  образованию  на  реализацию мероприятий по
капитальному ремонту _____________________________________________________;
    - муниципальный бюджет ________________________________________________
    14.  Заявка  на  перечисление  субсидии  муниципальному  образованию на
реализацию мероприятий по капитальному ремонту ___________________ (рублей)
    Глава муниципального образования
    Руководитель финансового органа