Приложение к Приказу от 07.07.2011 г № 81-МПР Протокол

N

Показатели
обследования

Значение
показателя

В норме
да/нет

Результат обследования
(выбрать вариант)

1

СКРИНИНГ-ОЦЕНКА УРОВНЯ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО И СОМАТИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ,
ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И АДАПТИВНЫХ РЕЗЕРВОВ ОРГАНИЗМА,
ПАРАМЕТРЫ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Рост

см

да/нет

низкий,     ниже     среднего,
средний,    выше     среднего,
высокий

Вес

кг

да/нет

низкий,     ниже     среднего,
средний,    выше     среднего,
высокий

Индекс массы тела

кг/кв.м

да/нет

норма    (18,5    -     24,9);
предожирение  (25   -   29,9);
ожирение  I  степени   (30   -
34,9);   ожирение  II  степени
(35  -  39,9)   ожирение   III
степени (40 и более)

Артериальное
давление

мм.рт.ст.

да/нет

Оптимальное: < 120/< 80
Нормальное: 120 - 129/80 - 84
Высокое  нормальное:   130   -
139/85 - 89
АГ I степени: 140 -  159/90  -
99
АГ II степени: 160 - 179/100 -
109
АГ III степени: >= 110/>= 180
Изолир. систол.  АГ:  >=  140/
< 90

Уровень физического
развития

да/нет

низкий,     ниже     среднего,
средний,    выше     среднего,
высокий

1.1. Тест простой зрительно-моторной реакции
Первичные данные: 1) мода = ____ м/сек.;  2)  амплитуда  моды  (АМ)  =
____%;
3) интервал 0,5 АМ = ____ м/сек.; 4) середина интервала = ____ м/сек.

ФУС  (функциональный
уровень ЦН системы)

да/нет

высокий (4,6 -  5,2);  средний
(4,2 -  4,6);  низкий  (3,9  -
4,2); очень низкий (3,6 - 3,9)

УР (устойчивость
реакции ЦНС)

да/нет

высокий:   2   -  2,8/средний:
1,5 - 2/низкий: 1 -  1,5/очень
низкий: 0,5 - 1

УФВ (уровень
функциональных
возможностей ЦНС)

да/нет

высокий (3,5 - 4,5);  средний;
(2,8 -  3,5);  низкий  (2,4  -
2,8); очень низкий (2 - 2,4)

1.2. Психологическое тестирование (тест цветовых выборов Люшера)

уровень тревожности

да/нет

низкий   (0   -   17%);   ниже
среднего (17 -  33%);  средний
(33 - 50%);    выше   среднего
(50  -  67%);  высокий  (67  -
83%);  очень  высокий  (83   -
100%)

эмоциональная
стабильность

да/нет

зеленый - нормальное состояние
(энергичность,       оптимизм,
уверенность);  желтый  -   нет
серьезных личных  проблем  или
конфликтов      (эмоциональная
устойчивость);
светло-красный - отклонение от
нормального          состояния
(состояние напряжения,  легкая
возбудимость); темно-красный -
усталость,        изнуренность
(негативное отношение ко  всем
или  всему;  неустойчивость  в
настроении  или  отношении   к
чему-либо)

способность к
преодолению
стрессовых ситуаций

да/нет

безразличие;          вялость;
недостаточная      готовность;
оптимальная        готовность;
повышенное        возбуждение;
значительное      возбуждение;
перевозбуждение;    чрезмерное
перевозбуждение

1.3. Психологическое тестирование (тест тревожности по Спилбергу)

уровень личностной
тревожности

да/нет

очень низкий (5 - 14),  низкий
(15 - 24), оптимальный  (25  -
40), высокий (46 - 55),  очень
высокий (56 - 65)

уровень ситуативной
тревожности

да/нет

очень низкий (5 - 14),  низкий
(15 - 24), средний (25 -  40),
высокий  (46  -   55),   очень
высокий (56 - 65)

1.4. Психологическое тестирование (тест общей реактивности)

тип реакции

да/нет

тренировка,          спокойная
активация,          повышенная
активация, стресс

уровень активации

да/нет

очень низкий, низкий, средний,
высокий

уровень
резистентности
организма к факторам
воздействия

да/нет

низкий,     ниже     среднего,
средний,    выше     среднего,
высокий

1.5. Тест вариабельности сердечного ритма
Первичные данные: средний пульс = ____ уд./мин.;  матожидание  =  ____
м/сек.; мода = ____  м/сек.;  амплитуда  Моды  =  ____%;  вариационный
размах  =  ____  м/сек.;  среднеквадратичное   отклонение   =   _____;
коэффициент вариации = ____%; индекс напряжения = ____; мощность (WLF)
= ____; мощность (LF) = ____; мощность (HF) _____; должная ЧСС =  ____
уд./мин.; уровень стресса = ____

A. Суммарный эффект
регуляции

да/нет

тахикардия: выраженная - (+2);
умеренная - (+1); нормокардия:
(0); брадикардия: умеренная  -
(+1); выраженная - (+2)

B. Функция
автоматизма, ритм

да/нет

ригидный    (+2);    синусовая
аритмия:   выраженная    (+1);
умеренная    (0);    нарушение
автоматизма:  умеренное  (-1);
выраженное (-2)

C. Вегетативный
гомеостаз -
преобладание с.н.с.

да/нет

выраженное   (+2);   умеренное
(+1);  вегетативный  гомеостаз
сохранен   (0);   преобладание
п.н.с.:    умеренное     (-1);
выраженное (-2)

D. Устойчивость
регуляции

да/нет

с преобладанием  симпатической
нервной     системы      (+2);
дисрегуляция центрального типа
(+1);   устойчивая   регуляция
(0); переходный процесс  (-1);
дисрегуляция  с  преобладанием
п.н.с. (-2)

E. Активность
подкорковых центров

да/нет

усиление            активности
парасимпатических      нервных
центров    выраженное    (+2);
умеренное   (+1);   нормальная
акт-ть п.н.ц. (0);  ослабление
акт-ти п.н.ц.: умеренное (-1);
выраженное (-2)

ПАРС (показатель
активности
регуляторных систем)

да/нет

норма  (ПАРС   =   0   -   1);
функциональное      напряжение
(умеренное - ПАРС  =  2  -  4;
выраженное - ПАРС  =  5  -  6;
резко выраженное - ПАРС = 7  -
8);   истощение   регуляторных
систем (ПАРС = 9 - 10)

1.6. Тест физических возможностей (Апанасенко Г.Л.)
Первичные данные: 1) ЖЕЛ =  ______  мл;  2)  динамометрия  (наибольшее
значение) =  _____  кг;  3) ЧСС  <*>  АД  сист.  =  ______;  4)  время
восстановления ЧСС после 20 приседаний за 30 с = _____  с  или  индекс
Руфье = _____

Общая оценка уровня
здоровья

да/нет

<= 4 балла  (низкий);  5  -  9
баллов (ниже среднего);  10  -
13 баллов (средний); 14  -  16
баллов (выше среднего);  17  -
21 балл (высокий).
Безопасный уровень здоровья  =
12 баллов

2

ЭКСПРЕСС-ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА ПО ЭКГ-СИГНАЛАМ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ

2.1. В покое

Миокард

да/нет

Норма: 0 - 14%  (рекомендована
первичная профилактика).
Отклонения от нормы: 15 -  25%
(рекомендована     проба     с
физической нагрузкой).
Патология:        >        25%
(рекомендована    консультация
кардиолога)

Ритм

да/нет

Норма: значения ритма < 60%  и
коды детализации G1 - 9  =  0,
L, S (рекомендована  первичная
профилактика).
Варианты нормы: ритм >  60%  и
значения G1, 2, 5, 6, 8 больше
0 при  нормальных  показателях
индекса "миокард",  отсутствии
в     заключении     "значимых
дисперсных    отклонений"    и
ярко-желтого,        красного,
коричневого    оттенков     на
"портрете              сердца"
расценивается   (рекомендована
первичная профилактика).
Отклонения от нормы: G3, 4, 7,
9 больше 0 при любых значениях
других  показателей  (показана
проба с физической нагрузкой)

G1 - деполяризация
пр. предсердия

да/нет

G2 - деполяризация
лев. предсердия

да/нет

G3 - деполяризация
пр. желудочка

да/нет

G4 - деполяризация
лев. желудочка

да/нет

G5 - реполяризация
пр. желудочка

да/нет

G6 - реполяризация
лев. желудочка

да/нет

G7 - симметрия
деполяризации
желудочков

да/нет

G8 - внутри-
желудочковые блокады

да/нет

G9 - гипертрофия
желудочков

да/нет

Портрет сердца

да/нет

Норма: зеленый.
Отклонения      от      нормы:
преобладание   других   цветов
(показана проба  с  физической
нагрузкой)

Значимые изменения

да/нет

Норма: отсутствуют
Отклонения      от      нормы:
присутствуют (показана проба с
физической нагрузкой)

2.2. После нагрузки (20 приседаний с увеличением ЧСС на 15 - 20%)
и в период восстановления (через 2 - 3 минуты до 50 лет,
через 3 - 4 минуты после 50 лет)

Миокард при нагрузке

да/нет

Варианты нормы:
1) "Миокард"  не  >  17%,  при
восстановлении возвращается  к
фон. значению (выше фона не  >
1%);
2) значение  "Ритм"  при  фон.
обследовании, при нагруз. и на
восст. не > 60%;
3)    G3,    G4,    G7,     G9
увеличиваются не >  чем  на  2
ед. каждый и через 3 - 4  мин.
возвращаются к фон. значению.
Отклонения   от   нормы   (при
отсутствии      патологических
изменений в портрете сердца  и
значимых         дисперсионных
отклонений):
1) значение  "Ритм"  при  фон.
обследовании, при нагруз. и на
восст. > 60% (признак  стресса
или  истощения  функциональных
резервов         регулирования
сердца);
2) G9  не возвращается к  фон.
значению  через  3  -  4  мин.
(переходный     компенсаторный
процесс      в       миокарде,
спровоцированный нагрузкой);
3)  изолированный   G9   <   5
(индивидуальные    особенности
миокарда);
4)    одновременно    значимое
изменение G7  и  G9  (гипоксия
миокарда);
5) "Миокард" от 17% до 25% при
нагрузке и на восстановлении;
6) "Миокард" > 15%, а G3 -  G9
на нагруз. и при восст.  =  S,
L, 0 (метаболич. изменения);
7) изменение фон. значений,  а
также при нагруз. и на  восст.
G5,     G6      (недостаточная
оксигенация          миокарда,
связанная   с   неишемическими
причинами).
Патология:
1) патологические изменения  в
портрете  сердца  и   значимые
дисперсионных отклонения;
2) стабильно высокие  G3,  G4,
G7;
3)   (нарушение    коронарного
кровотока      и      перфузии
миокарда);
4) увеличение G3, G4,  G7,  G9
более чем на 2  единицы  и  их
значение    >    фоновых    на
восстановлении;
5) "Миокард" > 25;
6) G9 > 5 (скрытые  отклонения
от нормы).
Не     исключается      острая
патология:
1) колебания G9  с  амплитудой
3  -  4  единицы   (ангинозный
приступ);
2) повышение G3,  G4,  G7,  G9
более чем на 2 единицы и через
3 - 4 минуты  нет  возврата  к
фон. значениям;
3) "Миокард" > 25 и  при  этом
есть  клинические   проявления
либо  области  с  ярко-желтым,
красным, коричневым  оттенками
на   портрете   сердца   и   в
заключении            значимые
дисперсионные отклонения

Миокард при
восстановлении

да/нет

Ритм при нагрузке

да/нет

Ритм при
восстановлении

да/нет

G3 при нагрузке

да/нет

G3 при
восстановлении

да/нет

G4 при нагрузке

да/нет

G4 при
восстановлении

да/нет

G7 при нагрузке

да/нет

G7 при
восстановлении

да/нет

G9 при нагрузке

да/нет

G9 при
восстановлении

да/нет

Портрет сердца при
нагрузке

да/нет

Портрет сердца при
восстановлении

да/нет

Значимые изменения
при нагрузке

да/нет

Значимые изменения
при восстановлении

да/нет

3

АНГИОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ С АВТОМАТИЧЕСКИМ ИЗМЕРЕНИЕМ СИСТОЛИЧЕСКОГО
АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И РАСЧЕТА ПЛЕЧЕЛОДЫЖЕЧНОГО ИНДЕКСА

АД сист. (рука)

мм.рт.ст.

да/нет

Норма < 140 мм.рт.ст.

АД сист. (нога)

мм.рт.ст.

да/нет

На 20 - 40 мм.рт.ст. выше, чем
на руке

Лодыжечно-плечевой
индекс

да/нет

Норма (n = 1,0 - 1,5)
Отклонение от нормы: < 1

Тип кровотока на
задней тибиальной
артерии

да/нет

нормальный кровоток;
измененный       магистральный
кровоток;
коллатеральный кровоток

Средняя скорость
кровотока

см/сек.

да/нет

Норма: от 1 - 10 см/сек.

4

КОМПЛЕКСНАЯ ДЕТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ -
КОМПЬЮТЕРИЗИРОВАННАЯ СПИРОМЕТРИЯ

ЖЕЛ

мл, %, от
должных

да/нет

Нижней границы нормы для ЖЕЛ -
80% (от должных величин).
Степень рестрикции:
79 - 60% (незначительная);
59 - 40% значительная;
39% и менее - резкая

ФЖЕЛ

мл, %, от
должных

да/нет

Нижней   границы   нормы   для
ФЖЕЛ   -   80%   (от   должных
величин)

ОФВ1

% от
должных

да/нет

Нижней   границы   нормы   для
ОФВ1   -   80%   (от   должных
величин).
Степень обструкции:
79 - 60% (незначительная);
59 - 40% значительная;
39% и менее - резкая

ОФВ1/ЖЕЛ

%

да/нет

Нижней    границы  нормы   для
ОФВ1   -   80%   (от   должных
величин)

5

БИОИМПЕДАНСМЕТРИЯ (ПРОЦЕНТНОЕ СООТНОШЕНИЕ ВОДЫ, МЫШЕЧНОЙ
И ЖИРОВОЙ ТКАНИ)

Первичные  показатели:  активное   сопротивление,   Rz50   =   _______
ОМ/резистентное сопротивление,  Хс50  =  ______  ОМ/основной  обмен  =
_______ ккал; фазовый угол  =  ______________________  (заносятся  при
обследовании на биоимпедансметре "Медасс")

Общая жидкость в
организме, кг
или %

кг




%

да/нет

Норма             определяется
индивидуально в соответствии с
антропометрическими
параметрами:
норма;
ниже нормы;
выше нормы

Мышечной ткани, %

%

да/нет

Норма             определяется
индивидуально в соответствии с
антропометрическими
параметрами:
ниже нормы;
норма;
выше нормы

Жировой ткани, %

%

да/нет

истощение;
ниже нормы;
норма;
избыточный вес;
ожирение

Активная клеточная
масса, кг или %

%

да/нет

Норма             определяется
индивидуально в соответствии с
антропометрическими
параметрами:
ниже нормы;
норма;
выше нормы

6

ЭКСПРЕСС-АНАЛИЗ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЩЕГО ХОЛЕСТЕРИНА И ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ

Холестерин

ммоль/л

да/нет

Норма менее 5,0 ммоль/л

Глюкоза

ммоль/л

да/нет

Норма   менее   6,1    ммоль/л
натощак или 7,6 ммоль/л  после
еды

7

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ В БИОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДАХ ОРГАНИЗМА

Тест-полоски для
определения
содержания
наркотических
веществ в моче

+
-

да/нет

Положительный
Отрицательный

8

АНАЛИЗ ОКИСИ УГЛЕРОДА ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ
КАРБОКСИГЕМОГЛОБИНА

Содержание СО
2

%

да/нет

не курит: CO = 1 - 6;  COHb  =
0,16  -  0,96;   эпизодический
курильщик: CO = 7 - 10; COHb =
1,12 - 1,60;
постоянный курильщик:
CO = 11 - 20;
COHb = 1,76 - 3,20;
злостный курильщик:
CO > 20;
COHb > 3,20

Содержание
карбоксигемоглобина

ppm

да/нет

9

АНАЛИЗ КОТИНИНА И ДРУГИХ БИОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ В КРОВИ И МОЧЕ

Котинин

да/нет

Положительный
Отрицательный

10

ИССЛЕДОВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ СМОКЕЛАЙЗЕРА

11

ИССЛЕДОВАНИЕ НА КАРДИОТРЕНАЖЕРЕ

12

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

Сатурация

%

да/нет

норма (100 - 94%);
гипоксия:
I степень (93 - 88%);
II степень (87 - 80%);
III степень (79 - 70%);
IV степень (69 - 60%);
V степень (59 - 50%);
VI степень (49 - 40%)

Частота пульса

удары/мин.

да/нет

тахикардия;       нормокардия;
брадикардия

Регулярность ритма

да/нет

регулярный;       нерегулярный
(экстрасистолы, паузы)

13

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Острота зрения

Правый глаз (OD)

да/нет

Норма (1,0)
Снижение остроты зрения

Левый глаз (OS)

да/нет

Рефрактометрия

OD, sph

дптр.

да/нет

Эмметропия (норма)
Аметропия:
1) миопия:
слабая (до 3 дптр.),
средняя  (от  3  дптр.  до   6
дптр.);
высокая (свыше 6 дптр.);
2) гиперметропия:
слабая (до 2 дптр.);
средняя  (от  2  дптр.  до   5
дптр.);
высокая (свыше 5 дптр.);
3) астигматизм

OD, cyl

дптр.

да/нет

OD, ax

дптр.

да/нет

OS, sph

дптр.

да/нет

OS, cyl

дптр.

да/нет

OS, ax

дптр.

да/нет

Бинокулярное зрение

Патологическое двоение

да/нет

Бинокулярное зрение  сохранено
Косоглазие
Амблиопия

Слабость 1-го глаза (D/S)

да/нет

Пневмотонометрия

Правый глаз (OD)

мм.рт.ст.

да/нет

Нормальное (10 - 21 мм.рт.ст.)
Низкое (менее 10 мм.рт.ст.)
Высокое (более 21 мм.рт.ст.)

Левый глаз (OS)

мм.рт.ст.

да/нет

Рекомендации:

14. ОСМОТР ГИГИЕНИСТОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМ

Эксудат

Рецессия

Пародонт. карман

Подвижность

Налет

Состояние зубов

Верхняя челюсть

18

17

16

15

14

13

12

11

11

22

23

24

25

26

27

28

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

Нижняя челюсть

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Состояние зубов

Налет

Подвижность

Пародонт. карман

Рецессия

Эксудат

Рисунок не приводится.

Состояние зубов:
Кариес - C
Пульпит - P
Периодонтит - pt
Пародонтит - A
Удаленный зуб - O
Пломба - П
Коронка - К
Искусственный зуб - И
Корень - R
Имплант - I

Патология пародонта:
Степень подвижности - 1, 2, 3
Пародонтальные карманы
Глубина - _____ мм
Рецессия по классификации
Миллера:
Эксудат:
Гноетечение - Г
Кровоточивость при
зондировании - Кр