Приказ от 23.06.2011 г № 66-МПР

Об утверждении формы заявления на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ,
ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 июня 2011 г. N 66-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНВАЛИДОВ
ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГАМИ И ОТДЕЛЬНЫХ
КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ
ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
В соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 22 марта 2010 года N 44-пп "О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями", руководствуясь Положением о министерстве социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области от 18 сентября 2009 года N 261/40-пп, приказываю:
1.Утвердить прилагаемую форму заявления на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.
2.Настоящий приказ вступает в силу не ранее чем через десять дней после его официального опубликования.
Министр социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
В.А.РОДИОНОВ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
              РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГАМИ И ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ
            ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ
               ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
    В _____________________________________________________________________
гр. _______________________________________________________________________
                   (Ф.И.О. инвалида (ветерана) полностью
___________________________________________________________________________
                        день, месяц и год рождения)
фактический адрес проживания: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
дата регистрации ______________________ номер телефона ___________________.
    Данные паспорта заявителя (либо законного представителя):
    Серия __________________ N _______________________ выдан (кем и когда):
___________________________________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу обеспечить: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана) (паспорт)
2.	Копия индивидуальной программы реабилитации, выданной в установленном порядке, и/или медицинское заключение, выданное лечебно-профилактическим учреждением по месту жительства инвалида (ветерана)
3.	Документ, удостоверяющий личность лица, представляющего интересы инвалида (ветерана) (в случае обращения с заявлением лица, представляющего интересы инвалида (ветерана))
4.	Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица (в случае обращения сопровождающего лица)
5.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего интересы инвалида (ветерана)
6.	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

	Я,

    Предупрежден(а)   об   ответственности   за  недостоверность  сведений,
содержащихся  в  представленных  документах, даю свое согласие на обработку
персональных данных, уведомление о постановке на учет N _____ от __________
20___ г. мною получено.
    Приложение ___________________ документов.
    "___" _______________ 20___ г.
                                                        (подпись заявителя)