Приложение к Приказу от 23.06.2011 г № 9-МПР
Приложение 2 к Административному регламенту исполнения государственной функции по выдаче разрешений на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками предприятий, не являющихся объектами федерального государственного экологического контроля на территории Иркутской области
Фирменный бланк Заявителя (при наличии)
|
Исх. от ___________
|
N _________
|
Министру природных ресурсов
и экологии Иркутской области
|
|
Вх. от ____________
|
N _________
|
Заявление
о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух
Наименование Заявителя лица <*>
___________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории <*>
___________________________________________________________________
Юридический адрес <*> _____________________________________________
Почтовый адрес <*> ________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый
государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)
<*> _____________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> _______________
___________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение документы для выдачи
разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный
воздух:
___________________________________________________________________
(опись представляемых документов)
___________________________________________________________________
Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых)
площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым
испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух).
_________________________ ______________________ ______________________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.
___________________
подпись руководителя