Приложение к Приказу от 04.05.2011 г № 45-МПР
|
|
Сведения о дополнительной диспансеризации
работающих граждан*
за __________________ 20_____ г.,
месяц
|
|
|
Представляют:
|
Сроки представления
|
Форма N 12-Д-З-М
|
|
медицинские организации, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан
в областное государственное учреждение здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр Иркутской области"
областное государственное учреждение здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр Иркутской области" в министерство здравоохранения Иркутской области
|
10 числа месяца, следующего за отчетным
|
|
|
|
|
15 числа месяца, следующего за отчетным
|
|
Ежемесячная
|
|
|
|
|
|
Наименование отчитывающейся медицинской организации
|
|
Почтовый адрес
|
|
Код формы по ОКУД
|
Код
|
|
отчитывающегося учреждения по ОКПО
|
вида деятельности по ОКВЭД
|
территории по ОКАТО
|
министерства (ведомства),
|
|
органа управления по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
56
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________________
1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих дополнительную
диспансеризацию работающих граждан
|
(1000)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
N строки
|
Число медицинских организаций, осуществляющих дополнительную диспансеризацию
|
|
|
всего
|
из них:
|
Число организаций, прикрепленных к медицинским организациям для прохождения дополнительной диспансеризации
|
|
в полном объеме собственными силами
|
на договорной основе в связи с отсутствием
|
|
необходимого диагностического оборудования
|
необходимых специалистов
|
необходимых специалистов и диагностического оборудования
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
Всего
|
01
|
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
|
(2000)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
N строки
|
Число граждан
|
Распределение граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по группам состояния здоровья
|
|
подлежащих дополнительной диспансеризации
|
прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период (законченный случай)
|
проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай)
|
I группа - практически здоровые
|
II группа - риск развития заболеваний
|
III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях
|
IY группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах
|
Y группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
Всего
|
01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан
|
(3000)
|
|
|
|
|
Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях
|
N строки
|
Код заболевания по МКБ-10
|
Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Туберкулез
|
1
|
А15-А19
|
|
|
Злокачественные новообразования:
|
|
|
|
|
органов пищеварения
|
2
|
С15-С26
|
|
|
трахеи, бронхов, легкого
|
3
|
С33-С34
|
|
|
кожи
|
4
|
С43-С44
|
|
|
молочной железы
|
5
|
С50
|
|
|
женских половых органов
|
6
|
С50-С58
|
|
|
предстательной железы
|
7
|
С61
|
|
|
лимфатической и кроветворной ткани
|
8
|
С81-С96
|
|
|
Анемия
|
9
|
D50-D64
|
|
|
Сахарный диабет
|
10
|
Е10-Е14
|
|
|
Ожирение
|
11
|
Е66
|
|
|
Нарушения обмена липопротеидов
|
12
|
Е78
|
|
|
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
|
13
|
I10-I15
|
|
|
Ишемические болезни сердца
|
14
|
I20-I25
|
|
|
Повышенное содержание глюкозы в крови
|
15
|
R73
|
|
|
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования легких
|
16
|
R91
|
|
|
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования молочной железы
|
17
|
R92
|
|
|
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы
|
18
|
R94.3
|
|
|
Выдано паспортов здоровья (шт.)
(учетная форма N 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья", утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2009 года N 67н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан)"
|
|
"____" ____________ г. Руководитель __________ _____________
(подпись) (расшифровка
подписи)
_____________________________________
(фамилия, номер телефона исполнителя) место печати