Приложение к Приказу от 03.05.2011 г № 43-МПР Порядок
Список 14-летних подростков для проведения углубленной диспансеризации 14-летних подростков в 2011 году
| N | Фамилия | Имя | Отчество | Пол | Дата рождения | Серия свид-ва о рождении, паспорта | N свидет-ва о рождении, паспорта | Страховая компания | Серия полиса | Номер полиса | СНИЛС | Прикрепление к поликлинике (наименование, место расположения) | ЛПУ, которое проводит диспансерный осмотр (наименование, место расположения) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| девочки | |||||||||||||
| 1 | |||||||||||||
| 2 | |||||||||||||
| 3 | |||||||||||||
| 4 | |||||||||||||
| 5 | |||||||||||||
| Итого | чел. | ||||||||||||
| мальчики | |||||||||||||
| 1 | |||||||||||||
| 2 | |||||||||||||
| Итого | чел. | ||||||||||||
| ВСЕГО детей чел. | чел. |
Ответственный за организацию проведения диспансеризации в МО
Дата
Исполнитель, тел.