Приложение к Приказу от 03.05.2011 г № 43-МПР Порядок
КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ 14-ЛЕТНЕГО РЕБЕНКА
1. ____________________________________________________________________
(полное наименование и адрес медицинской организации,
проводившей диспансеризацию)
2. ____________________________________________________________________
(полное наименование и адрес медицинской организации,
где наблюдается ребенок)
3. Фамилия, имя, отчество ребенка:
4. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
5. Дата рождения:
6. Место проживания:
7. Страховой полис: серия __________ N _______________. Страховая
компания:
8. Оценка физического развития:
масса (кг) __________; рост (см) __________; нормальное, отклонение
(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное
подчеркнуть).
9. Оценка психического развития (состояния):
9.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
9.2. Интеллект: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
9.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
10. Оценка полового развития:
10.1. Половая формула мальчика: P ________ Ax _______ Fa _______.
10.2. Половая формула девочки: P ______ Ma ______ Ax _______ Me ______;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _________;
Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные
(нужное подчеркнуть).
11. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:
11.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).
11.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).
12. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей
диспансеризации:
12.1. Практически здоров ________________ (код по МКБ 10).
12.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении
социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в
стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
12.2.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической
сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
12.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.2.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на
федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
12.3. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении
социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в
стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
12.3.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической
сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
12.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.3.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на
федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
12.4. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении
социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в
стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
12.4.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической
сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
12.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.4.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на
федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
12.5. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении
социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в
стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
12.5.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической
сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
12.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.5.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на
федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
12.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении
социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в
стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
12.6.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической
сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
12.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.6.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на
федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
12.7. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.7.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении
социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в
стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
12.7.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической
сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
12.7.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.7.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на
федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
12.8. Диагноз _____________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.8.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении
социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в
стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
12.8.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное
подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном
учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической
сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской
Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное
подчеркнуть).
12.8.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
12.8.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на
федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
13. Инвалидность:
с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые
(дата) ___________________________; дата последнего освидетельствования
____________________________.
14. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,
ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни
эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из
них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в
том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них:
церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его
придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы
кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический
статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой
системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;
врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы
кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм,
отравлений и других воздействий внешних причин (нужное подчеркнуть).
15. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и
вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства
питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное
подчеркнуть).
16. Индивидуальная программа реабилитации:
дата назначения: _____________________;
выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное
подчеркнуть).
17. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
18. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью,
частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в
проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2; полиомиелит - V1, V2,
V3, R1, R2, R3; АКДС - V1, V2, V3; АДСМ; АДМ; Корь - V; R; эпидемический
паротит - V; R; краснуха - V; R; гепатит B - V1, V2, V3.
19. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается,
нуждается (нужное подчеркнуть).
20. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть).
21. Даты осмотров врачей:
невролога ______________________________;
офтальмолога ___________________________;
детского хирурга _______________________;
ортопеда-травматолога __________________;
детского уролога-андролога _____________;
оториноларинголога _____________________;
акушера-гинеколога _____________________;
стоматолога ____________________________;
эндокринолога детского _________________;
педиатра _______________________________.
26. Даты исследований:
лабораторные исследования: общий анализ крови ____________;
общий анализ мочи _____________;
УЗИ _______________;
ЭКГ _____________________.
Врач-педиатр __________________ ______________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации __________________ ______________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "____" ____________ 20___ г. М.П.Примечание:
1.Все пункты карты диспансеризации (далее - Карта) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом-педиатром, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.
2.Карта заполняется в одном экземпляре, который остается в медицинской организации в форме N 112 ребенка.