Приложение к Приказу от 11.04.2011 г №№ 32-МПР, 15 Перечень
№ 15 от 11 апреля 2011 года перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории иркутской области
┌─────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┐ │ Код │ Вид нарушения │Сумма, не подлежащая │ Размер штрафа │ │нарушения│ │ оплате/уменьшение │ │ │ │ │ оплаты, возмещения │ │ ├─────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц │ ├─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1.1. │Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской│ │ │организации, в том числе │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │1.1.1. │на выбор медицинской организации│ │сто процентов размера│ │ │из медицинских организаций,│ │норматива финансового│ │ │участвующих в реализации│ │обеспечения территориальной│ │ │территориальной программы│ │программы обязательного│ │ │обязательного медицинского│ │медицинского страхования в│ │ │страхования │ │расчете на одно│ │ │ │ │застрахованное лицо в год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │1.1.2. │на выбор врача путем подачи│ │сто процентов размера│ │ │заявления лично или через своего│ │норматива финансового│ │ │представителя на имя руководителя│ │обеспечения территориальной│ │ │медицинской организации │ │программы обязательного│ │ │ │ │медицинского страхования в│ │ │ │ │расчете на одно│ │ │ │ │застрахованное лицо в│ │ │ │ │квартал │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │1.1.3. │нарушение условий оказания│ │сто процентов размера│ │ │медицинской помощи, в том числе│ │норматива финансового│ │ │сроков ожидания медицинской│ │обеспечения территориальной│ │ │помощи, предоставляемой в плановом│ │программы обязательного│ │ │порядке │ │медицинского страхования в│ │ │ │ │расчете на одно│ │ │ │ │застрахованное лицо в месяц │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │1.2. │Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в│ │ │соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в│ │ │том числе │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │1.2.1. │не повлекший за собой причинение│ │пятьдесят процентов размера│ │ │вреда здоровью, не создавший риска│ │норматива финансового│ │ │прогрессирования имеющегося│ │обеспечения территориальной│ │ │заболевания, не создавший риска│ │программы обязательного│ │ │возникновения нового заболевания │ │медицинского страхования в│ │ │ │ │расчете на одно│ │ │ │ │застрахованное лицо в год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │1.2.2. │повлекший за собой причинение│возмещение расходов│сто процентов размера│ │ │вреда здоровью либо создавший риск│на лечение│норматива финансового│ │ │прогрессирования имеющегося│застрахованного лица│обеспечения территориальной│ │ │заболевания, либо создавший риск│по поводу│программы обязательного│ │ │возникновения нового заболевания │прогрессирования │медицинского страхования в│ │ │ │имеющегося │расчете на одно│ │ │ │заболевания, его│застрахованное лицо в год │ │ │ │осложнения, │ │ │ │ │возникновения нового│ │ │ │ │заболевания │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │1.3. │Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи│ │ │при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской│ │ │Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме,│ │ │установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │1.3.1. │не повлекший за собой причинение│ │пятьдесят процентов размера│ │ │вреда здоровью, не создавший риска│ │норматива финансового│ │ │прогрессирования имеющегося│ │обеспечения территориальной│ │ │заболевания, не создавший риска│ │программы обязательного│ │ │возникновения нового заболевания │ │медицинского страхования в│ │ │ │ │расчете на одно│ │ │ │ │застрахованное лицо в год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │1.3.2. │повлекший за собой причинение│возмещение расходов│сто процентов размера│ │ │вреда здоровью либо создавший риск│на лечение│норматива финансового│ │ │прогрессирования имеющегося│застрахованного лица│обеспечения территориальной│ │ │заболевания, либо создавший риск│по поводу│программы обязательного│ │ │возникновения нового заболевания │прогрессирования │медицинского страхования в│ │ │ │имеющегося │расчете на одно│ │ │ │заболевания, его│застрахованное лицо в год │ │ │ │осложнения, │ │ │ │ │возникновения нового│ │ │ │ │заболевания │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │1.4. │Взимание платы с застрахованных│двадцать пять│Возврат денежных средств│ │ │лиц (в рамках добровольного│процентов стоимости│пациенту из средств│ │ │медицинского страхования или в│за каждый случай│медицинского учреждения │ │ │виде оказания платных услуг) за│оказания медицинской│ │ │ │оказанную медицинскую помощь,│помощи │ │ │ │предусмотренную территориальной│ │ │ │ │программой обязательного│ │ │ │ │медицинского страхования │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │1.5. │Приобретение пациентом│двадцать пять│возврат пациенту денежных│ │ │лекарственных средств и изделий│процентов стоимости│средств, затраченных на│ │ │медицинского назначения в период│за каждый случай│приобретение лекарственных и│ │ │пребывания в стационаре по│оказания медицинской│изделия медицинского│ │ │назначению врача, включенных в│помощи │назначения, из средств│ │ │Перечень жизненно необходимых и│ │медицинского учреждения │ │ │важнейших лекарственных средств,│ │ │ │ │формуляр лечения стационарного│ │ │ │ │больного, согласованный и│ │ │ │ │утвержденный в установленном│ │ │ │ │порядке, на основании стандартов│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ │ ├─────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованных лиц │ ├─────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │2.1. │Отсутствие официального сайта│ │двадцать пять процентов│ │ │медицинской организации в│ │размера норматива│ │ │информационно-телекоммуникационной│ │финансового обеспечения│ │ │сети "Интернет" │ │территориальной программы│ │ │ │ │обязательного медицинского│ │ │ │ │страхования в расчете на│ │ │ │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │2.2. │Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в│ │ │информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" следующей информации, в том числе │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │2.2.1. │о режиме работы медицинской│ │двадцать пять процентов│ │ │организации │ │размера норматива│ │ │ │ │финансового обеспечения│ │ │ │ │территориальной программы│ │ │ │ │обязательного медицинского│ │ │ │ │страхования в расчете на│ │ │ │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │2.2.2. │об условиях оказания медицинской│ │двадцать пять процентов│ │ │помощи, установленных│ │размера норматива│ │ │территориальной программой│ │финансового обеспечения│ │ │государственных гарантий оказания│ │территориальной программы│ │ │гражданам Российской Федерации, в│ │обязательного медицинского│ │ │том числе сроков ожидания│ │страхования в расчете на│ │ │медицинской помощи │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │2.2.3. │о видах оказываемой медицинской│ │двадцать пять процентов│ │ │помощи │ │размера норматива│ │ │ │ │финансового обеспечения│ │ │ │ │территориальной программы│ │ │ │ │обязательного медицинского│ │ │ │ │страхования в расчете на│ │ │ │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │2.2.4. │о показателях доступности и│ │двадцать пять процентов│ │ │качества медицинской помощи │ │размера норматива│ │ │ │ │финансового обеспечения│ │ │ │ │территориальной программы│ │ │ │ │обязательного медицинского│ │ │ │ │страхования в расчете на│ │ │ │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │2.2.5. │о перечне жизненно необходимых и│ │двадцать пять процентов│ │ │важнейших лекарственных│ │размера норматива│ │ │препаратов, применяемых при│ │финансового обеспечения│ │ │оказании стационарной медицинской│ │территориальной программы│ │ │помощи, а также скорой и│ │обязательного медицинского│ │ │неотложной медицинской помощи│ │страхования в расчете на│ │ │бесплатно │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │2.2.6. │о перечне лекарственных│ │двадцать пять процентов│ │ │препаратов, отпускаемых населению│ │размера норматива│ │ │в соответствии с перечнем групп│ │финансового обеспечения│ │ │населения и категорий заболеваний,│ │территориальной программы│ │ │при амбулаторном лечении которых│ │обязательного медицинского│ │ │лекарственные препараты и изделия│ │страхования в расчете на│ │ │медицинского назначения│ │одно застрахованное лицо на│ │ │отпускаются по рецептам врачей│ │год │ │ │бесплатно, а также в соответствии│ │ │ │ │с перечнем групп населения, при│ │ │ │ │амбулаторном лечении которых│ │ │ │ │лекарственные препараты│ │ │ │ │отпускаются по рецептам врачей с│ │ │ │ │50-процентной скидкой со свободных│ │ │ │ │цен │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │2.3. │Отсутствие информационных стендов│ │двадцать пять процентов│ │ │в медицинских организациях │ │размера норматива│ │ │ │ │финансового обеспечения│ │ │ │ │территориальной программы│ │ │ │ │обязательного медицинского│ │ │ │ │страхования в расчете на│ │ │ │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │месяц │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │2.4. │Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации,│ │ │в том числе │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │2.4.1. │о режиме работы медицинской│ │двадцать пять процентов│ │ │организации │ │размера норматива│ │ │ │ │финансового обеспечения│ │ │ │ │территориальной программы│ │ │ │ │обязательного медицинского│ │ │ │ │страхования в расчете на│ │ │ │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │месяц │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │2.4.2. │об условиях оказания медицинской│ │двадцать пять процентов│ │ │помощи, установленных│ │размера норматива│ │ │территориальной программой│ │финансового обеспечения│ │ │государственных гарантий оказания│ │территориальной программы│ │ │гражданам Российской Федерации, в│ │обязательного медицинского│ │ │том числе сроков ожидания│ │страхования в расчете на│ │ │медицинской помощи │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │месяц │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │2.4.3. │о видах оказываемой медицинской│ │двадцать пять процентов│ │ │помощи в данной медицинской│ │размера норматива│ │ │организации │ │финансового обеспечения│ │ │ │ │территориальной программы│ │ │ │ │обязательного медицинского│ │ │ │ │страхования в расчете на│ │ │ │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │месяц │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │2.4.4. │о показателях доступности и│ │двадцать пять процентов│ │ │качества медицинской помощи │ │размера норматива│ │ │ │ │финансового обеспечения│ │ │ │ │территориальной программы│ │ │ │ │обязательного медицинского│ │ │ │ │страхования в расчете на│ │ │ │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │месяц │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │2.4.5. │о перечне жизненно необходимых и│ │двадцать пять процентов│ │ │важнейших лекарственных│ │размера норматива│ │ │препаратов, применяемых при│ │финансового обеспечения│ │ │оказании стационарной медицинской│ │территориальной программы│ │ │помощи, а также скорой и│ │обязательного медицинского│ │ │неотложной медицинской помощи│ │страхования в расчете на│ │ │бесплатно │ │одно застрахованное лицо на│ │ │ │ │месяц │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │2.4.6. │о перечне лекарственных│ │двадцать пять процентов│ │ │препаратов, отпускаемых населению│ │размера норматива│ │ │в соответствии с перечнем групп│ │финансового обеспечения│ │ │населения и категорий заболеваний,│ │территориальной программы│ │ │при амбулаторном лечении которых│ │обязательного медицинского│ │ │лекарственные препараты и изделия│ │страхования в расчете на│ │ │медицинского назначения│ │одно застрахованное лицо на│ │ │отпускаются по рецептам врачей│ │месяц │ │ │бесплатно, а также в соответствии│ │ │ │ │с перечнем групп населения, при│ │ │ │ │амбулаторном лечении которых│ │ │ │ │лекарственные препараты│ │ │ │ │отпускаются по рецептам врачей с│ │ │ │ │пятидесятипроцентной скидкой со│ │ │ │ │свободных цен │ │ │ ├─────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи │ ├─────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │3.1. │Доказанные в установленном порядке│ │сто процентов размера│ │ │случаи нарушения врачебной этики и│ │норматива финансового│ │ │деонтологии работниками│ │обеспечения территориальной│ │ │медицинской организации│ │программы обязательного│ │ │(устанавливаются по обращениям│ │медицинского страхования в│ │ │застрахованных лиц) │ │расчете на одно│ │ │ │ │застрахованное лицо в год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │3.2. │Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту│ │ │диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии│ │ │с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │3.2.1. │не повлиявшее на состояние│двадцать пять│ │ │ │здоровья застрахованного лица │процентов стоимости│ │ │ │ │за каждый случай│ │ │ │ │оказания медицинской│ │ │ │ │помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.2.2. │приведшее к удлинению сроков│сто процентов│ │ │ │лечения сверх установленных (за│стоимости за каждый│ │ │ │исключением случаев отказа│случай оказания│ │ │ │застрахованного лица, оформленного│медицинской помощи│ │ │ │в установленном порядке) │сверх установленных│ │ │ │ │сроков оказания│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.2.3. │приведшее к ухудшению состояния│пятьдесят процентов│ │ │ │здоровья застрахованного лица либо│стоимости за каждый│ │ │ │создавшее риск прогрессирования│случай оказания│ │ │ │имеющегося заболевания, либо│медицинской помощи │ │ │ │создавшее риск возникновения│ │ │ │ │нового заболевания (за исключением│ │ │ │ │случаев отказа застрахованного│ │ │ │ │лица, оформленного в установленном│ │ │ │ │порядке) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.2.4. │приведшее к инвалидизации (за│сто процентов│двести процентов размера│ │ │исключением случаев отказа│стоимости за каждый│норматива финансового│ │ │застрахованного лица, оформленного│случай оказания│обеспечения территориальной│ │ │в установленном порядке) │медицинской помощи и│программы обязательного│ │ │ │в случае ухудшения│медицинского страхования в│ │ │ │состояния здоровья│расчете на одно│ │ │ │застрахованного │застрахованное лицо в год │ │ │ │лица - возмещение│ │ │ │ │расходов на лечение│ │ │ │ │застрахованного лица│ │ │ │ │по поводу│ │ │ │ │прогрессирования │ │ │ │ │имеющего заболевания,│ │ │ │ │его осложнения,│ │ │ │ │возникновения нового│ │ │ │ │заболевания (в│ │ │ │ │течение 3-х месяцев с│ │ │ │ │даты завершения│ │ │ │ │законченного случая) │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.2.5. │приведшее к летальному исходу (за│сто процентов│пятьсот процентов размера│ │ │исключением случаев отказа│стоимости за каждый│норматива финансового│ │ │застрахованного лица, оформленного│случай оказания│обеспечения территориальной│ │ │в установленном порядке) │медицинской помощи │программы обязательного│ │ │ │ │медицинского страхования в│ │ │ │ │расчете на одно│ │ │ │ │застрахованное лицо в год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │3.3. │Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не│ │ │регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │3.3.1. │приведших к удлинению сроков│пятьдесят процентов│ │ │ │лечения, удорожанию стоимости│стоимости за каждый│ │ │ │лечения при отсутствии│случай оказания│ │ │ │отрицательных последствий для│медицинской помощи│ │ │ │состояния здоровья застрахованного│сверх установленных│ │ │ │лица │сроков оказания│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.3.2. │приведших к ухудшению состояния│семьдесят процентов│ │ │ │здоровья застрахованного лица либо│стоимости за каждый│ │ │ │создавших риск прогрессирования│случай оказания│ │ │ │имеющегося заболевания, либо│медицинской помощи │ │ │ │создавших риск возникновения│ │ │ │ │нового заболевания (за исключением│ │ │ │ │случаев отказа застрахованного│ │ │ │ │лица, оформленного в установленном│ │ │ │ │порядке) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.4. │Преждевременное с клинической│пятьдесят процентов│ │ │ │точки зрения прекращение│стоимости за каждый│ │ │ │проведения лечебных мероприятий│случай оказания│ │ │ │при отсутствии клинического│медицинской помощи │ │ │ │эффекта (кроме оформленных в│ │ │ │ │установленном порядке случаев│ │ │ │ │отказа от лечения) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.5. │Повторное обоснованное обращение│пятьдесят процентов│ │ │ │застрахованного лица за│стоимости медицинских│ │ │ │медицинской помощью по поводу того│услуг предыдущего│ │ │ │же заболевания в течение 30 дней│лечения │ │ │ │со дня завершения амбулаторного│ │ │ │ │лечения и 90 дней со дня│ │ │ │ │завершения лечения в стационаре│ │ │ │ │вследствие отсутствия│ │ │ │ │положительной динамики в состоянии│ │ │ │ │здоровья, подтвержденное│ │ │ │ │проведенной целевой или плановой│ │ │ │ │экспертизой (за исключением│ │ │ │ │случаев этапного лечения) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.6. │Нарушение по вине медицинской│пятьдесят процентов│ │ │ │организации преемственности в│стоимости за каждый│ │ │ │лечении (в том числе│случай оказания│ │ │ │несвоевременный перевод пациента в│медицинской помощи и│ │ │ │медицинскую организацию более│в случае ухудшения│ │ │ │высокого уровня), приведшее к│состояния здоровья│ │ │ │удлинению сроков лечения и (или)│застрахованного лица│ │ │ │ухудшению состояния здоровья│возмещение расходов│ │ │ │застрахованного лица │на лечение│ │ │ │ │застрахованного лица│ │ │ │ │по поводу│ │ │ │ │прогрессирования │ │ │ │ │имеющего заболевания,│ │ │ │ │его осложнения,│ │ │ │ │возникновения нового│ │ │ │ │заболевания │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.7. │Госпитализация застрахованного│При необоснованной│ │ │ │лица без медицинских показаний│госпитализации - сто│ │ │ │(необоснованная госпитализация),│процентов стоимости│ │ │ │медицинская помощь которому могла│за каждый случай│ │ │ │быть предоставлена в установленном│оказания медицинской│ │ │ │объеме в│помощи. │ │ │ │амбулаторно-поликлинических │В случае│ │ │ │условиях, в условиях дневного│необоснованной │ │ │ │стационара │госпитализации на│ │ │ │ │круглосуточную койку,│ │ │ │ │медицинская помощь│ │ │ │ │которому могла быть│ │ │ │ │предоставлена в│ │ │ │ │условиях дневного│ │ │ │ │стационара, - сумма,│ │ │ │ │соответствующая │ │ │ │ │разнице между│ │ │ │ │примененным тарифом и│ │ │ │ │тарифом, │ │ │ │ │установленным для│ │ │ │ │дневных стационаров │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.8. │Госпитализация застрахованного│Сумма, равная разнице│ │ │ │лица, медицинская помощь которому│между примененным│ │ │ │должна быть оказана в стационаре│тарифом и тарифом│ │ │ │другого профиля (непрофильная│соответствующего │ │ │ │госпитализация), кроме случаев│профильного отделения│ │ │ │госпитализации по неотложным│ │ │ │ │показаниям │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.9. │Необоснованное удлинение сроков│сто процентов│ │ │ │лечения по вине медицинской│стоимости за каждый│ │ │ │организации, а также увеличение│случай оказания│ │ │ │количества медицинских услуг,│медицинской помощи│ │ │ │посещений, койкодней, не связанное│сверх установленных│ │ │ │с проведением диагностических,│сроков оказания│ │ │ │лечебных мероприятий, оперативных│медицинской помощи │ │ │ │вмешательств в рамках стандартов│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.10. │Повторное посещение врача одной и│сто процентов│ │ │ │той же специальности в один день│стоимости каждого│ │ │ │при оказании амбулаторной│случая, │ │ │ │медицинской помощи, за исключением│предъявленного к│ │ │ │повторного посещения для│оплате повторно │ │ │ │определения показаний к│ │ │ │ │госпитализации, операции,│ │ │ │ │консультациям в других медицинских│ │ │ │ │организациях │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.11. │Действие или бездействие│сто процентов│двести процентов размера│ │ │медицинского персонала,│стоимости за каждый│норматива финансового│ │ │обусловившее развитие нового│случай оказания│обеспечения территориальной│ │ │заболевания застрахованного лица│медицинской помощи │программы обязательного│ │ │(развитие ятрогенного заболевания)│ │медицинского страхования в│ │ │ │ │расчете на одно│ │ │ │ │застрахованное лицо в год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.12. │Необоснованное назначение│двадцать пять│ │ │ │лекарственной терапии;│процентов стоимости│ │ │ │одновременное назначение│за каждый случай│ │ │ │лекарственных средств - синонимов,│оказания медицинской│ │ │ │аналогов или антагонистов по│помощи │ │ │ │фармакологическому действию и│ │ │ │ │т.п., связанное с риском для│ │ │ │ │здоровья пациента и/или приводящее│ │ │ │ │к удорожанию лечения │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.13. │Невыполнение по вине медицинской│ │пятьдесят процентов размера│ │ │организации обязательного│ │норматива финансового│ │ │патолого-анатомического вскрытия в│ │обеспечения территориальной│ │ │соответствии с действующим│ │программы обязательного│ │ │законодательством │ │медицинского страхования в│ │ │ │ │расчете на одно│ │ │ │ │застрахованное лицо в год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │3.14. │Наличие расхождений клинического и│сто процентов│пятьдесят процентов размера│ │ │патолого-анатомического диагнозов│стоимости за каждый│норматива финансового│ │ │2 - 3 категории │случай оказания│обеспечения территориальной│ │ │ │медицинской помощи │программы обязательного│ │ │ │ │медицинского страхования в│ │ │ │ │расчете на одно│ │ │ │ │застрахованное лицо в год │ ├─────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации │ ├─────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │4.1. │Непредставление первичной│пятьдесят процентов│пятьдесят процентов размера│ │ │медицинской документации,│стоимости за каждый│норматива финансового│ │ │подтверждающей факт оказания│случай оказания│обеспечения территориальной│ │ │застрахованному лицу медицинской│медицинской помощи │программы обязательного│ │ │помощи в медицинской организации,│ │медицинского страхования в│ │ │без объективных причин │ │расчете на одно│ │ │ │ │застрахованное лицо в год │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │4.2. │Дефекты оформления первичной│двадцать пять│ │ │ │медицинской документации,│процентов стоимости│ │ │ │препятствующие проведению│за каждый случай│ │ │ │экспертизы качества медицинской│оказания медицинской│ │ │ │помощи (невозможность оценить│помощи │ │ │ │динамику состояния здоровья│ │ │ │ │застрахованного лица, объем,│ │ │ │ │характер и условия предоставления│ │ │ │ │медицинской помощи) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │4.3. │Отсутствие в первичной│двадцать пять│ │ │ │документации: информированного│процентов стоимости│ │ │ │добровольного согласия│за каждый случай│ │ │ │застрахованного лица на│оказания медицинской│ │ │ │медицинское вмешательство или│помощи │ │ │ │отказа застрахованного лица от│ │ │ │ │медицинского вмешательства,│ │ │ │ │письменного согласия на лечение в│ │ │ │ │установленных законодательством│ │ │ │ │Российской Федерации случаях │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │4.4. │Наличие признаков фальсификации│сто процентов│сто процентов размера│ │ │медицинской документации (дописки,│стоимости за каждый│норматива финансового│ │ │исправления, "вклейки", полное│случай оказания│обеспечения территориальной│ │ │переоформление истории болезни с│медицинской помощи │программы обязательного│ │ │умышленным искажением сведений о│ │медицинского страхования в│ │ │проведенных диагностических и│ │расчете на одно│ │ │лечебных мероприятиях, клинической│ │застрахованное лицо в год │ │ │картине заболевания) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │4.5. │Дата оказания медицинской помощи,│сто процентов│ │ │ │зарегистрированная в первичной│стоимости за каждый│ │ │ │медицинской документации и реестре│случай оказания│ │ │ │счетов, не соответствует табелю│медицинской помощи │ │ │ │учета рабочего времени врача│ │ │ │ │(оказание медицинской помощи в│ │ │ │ │период отпуска, учебы,│ │ │ │ │командировок, выходных дней и│ │ │ │ │т.п.) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │4.6. │Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том│ │ │числе: │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │4.6.1. │включение в счет на оплату│сто процентов│ │ │ │медицинской помощи и реестр счетов│стоимости за каждый│ │ │ │посещений, койкодней и др., не│случай оказания│ │ │ │подтвержденных первичной│медицинской помощи │ │ │ │медицинской документацией │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │4.6.2. │несоответствие сроков лечения│сто процентов│ │ │ │согласно первичной медицинской│стоимости за каждый│ │ │ │документации застрахованного лица│случай оказания│ │ │ │срокам, указанным в реестре счета │медицинской помощи,│ │ │ │ │не подтвержденный│ │ │ │ │первичной медицинской│ │ │ │ │документацией │ │ ├─────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов │ ├─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5.1. │Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров│ │ │счетов, в том числе: │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │5.1.1. │наличие ошибок и/или недостоверной│сто процентов│ │ │ │информации в реквизитах счета │стоимости за каждый│ │ │ │ │случай оказания│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.1.2. │сумма счета не соответствует│сто процентов│ │ │ │итоговой сумме предоставленной│стоимости за каждый│ │ │ │медицинской помощи по реестру│случай оказания│ │ │ │счетов │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.1.3. │наличие незаполненных полей│сто процентов│ │ │ │реестра счетов, обязательных к│стоимости за каждый│ │ │ │заполнению │случай оказания│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.1.4. │некорректное заполнение полей│сто процентов│ │ │ │реестра счетов │стоимости за каждый│ │ │ │ │случай оказания│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.1.5. │заявленная сумма по позиции│сто процентов│ │ │ │реестра счетов не корректна│стоимости за каждый│ │ │ │(содержит арифметическую ошибку) │случай оказания│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.1.6. │дата оказания медицинской помощи в│сто процентов│ │ │ │реестре счетов не соответствует│стоимости за каждый│ │ │ │отчетному периоду/периоду оплаты │случай оказания│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │5.2. │Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой │ │ │медицинской организации, в том числе: │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │5.2.1. │включение в реестр счетов случаев│сто процентов│ │ │ │оказания медицинской помощи лицу,│стоимости за каждый│ │ │ │застрахованному другой страховой│случай оказания│ │ │ │медицинской организацией │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.2.2. │введение в реестр счетов│сто процентов│ │ │ │недостоверных персональных данных│стоимости за каждый│ │ │ │застрахованного лица, приводящее к│случай оказания│ │ │ │невозможности его полной│медицинской помощи │ │ │ │идентификации (ошибки в серии и│ │ │ │ │номере полиса обязательного│ │ │ │ │медицинского страхования, адресе и│ │ │ │ │т.д.) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.2.3. │включение в реестр счетов случаев│сто процентов│ │ │ │оказания медицинской помощи│стоимости за каждый│ │ │ │застрахованному лицу, получившему│случай оказания│ │ │ │полис обязательного медицинского│медицинской помощи │ │ │ │страхования на территории другого│ │ │ │ │субъекта Российской Федерации │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.2.4. │наличие в реестре счета│сто процентов│ │ │ │неактуальных данных о│стоимости за каждый│ │ │ │застрахованных лицах │случай оказания│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.2.5. │включение в реестры счетов случаев│сто процентов│ │ │ │оказания медицинской помощи,│стоимости за каждый│ │ │ │предоставленной категориям│случай оказания│ │ │ │граждан, не подлежащим страхованию│медицинской помощи │ │ │ │по обязательному медицинскому│ │ │ │ │страхованию на территории│ │ │ │ │Российской Федерации │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │5.3. │Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не│ │ │входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том│ │ │числе: │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │5.3.1. │включение в реестр счетов видов│сто процентов│ │ │ │медицинской помощи, не входящих в│стоимости за каждый│ │ │ │территориальную программу│случай оказания│ │ │ │обязательного медицинского│медицинской помощи │ │ │ │страхования │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.3.2. │предъявление к оплате случаев│сто процентов│ │ │ │оказания медицинской помощи сверх│стоимости за каждый│ │ │ │распределенного объема│случай оказания│ │ │ │предоставления медицинской помощи,│медицинской помощи │ │ │ │установленного решением комиссии│ │ │ │ │по разработке территориальной│ │ │ │ │программы │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.3.3. │включение в реестр счетов случаев│сто процентов│ │ │ │оказания медицинской помощи,│стоимости за каждый│ │ │ │подлежащих оплате из других│случай оказания│ │ │ │источников финансирования (тяжелые│медицинской помощи │ │ │ │несчастные случаи на производстве,│ │ │ │ │оплачиваемые Фондом социального│ │ │ │ │страхования) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │5.4. │Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь, в том│ │ │числе: │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │5.4.1. │включение в реестр счетов случаев│сто процентов│ │ │ │оказания медицинской помощи по│стоимости за каждый│ │ │ │тарифам на оплату медицинской│случай оказания│ │ │ │помощи, отсутствующим в тарифном│медицинской помощи │ │ │ │соглашении │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.4.2. │включение в реестр счетов случаев│сто процентов│ │ │ │оказания медицинской помощи по│стоимости за каждый│ │ │ │тарифам на оплату медицинской│случай оказания│ │ │ │помощи, не соответствующим│медицинской помощи │ │ │ │утвержденным в тарифном соглашении│ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │5.5. │Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской│ │ │деятельности, в том числе: │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │5.5.1. │включение в реестр счетов случаев│сто процентов│ │ │ │оказания медицинской помощи по│стоимости за каждый│ │ │ │видам медицинской деятельности,│случай оказания│ │ │ │отсутствующим в действующей│медицинской помощи │ │ │ │лицензии медицинской организации │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.5.2. │представление реестров счетов в│сто процентов│ │ │ │случае прекращения в установленном│стоимости за каждый│ │ │ │порядке действия лицензии│случай оказания│ │ │ │медицинской организации │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.5.3. │представление на оплату реестров│сто процентов│ │ │ │счетов в случае нарушения│стоимости за каждый│ │ │ │лицензионных условий и требований│случай оказания│ │ │ │при оказании медицинской помощи:│медицинской помощи │ │ │ │данные лицензии не соответствуют│ │ │ │ │фактическим адресам осуществления│ │ │ │ │медицинской организацией│ │ │ │ │лицензируемого вида деятельности и│ │ │ │ │др. (по факту выявления, а также│ │ │ │ │на основании информации│ │ │ │ │лицензирующих органов) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.6. │включение в реестр счетов случаев│сто процентов│ │ │ │оказания медицинской помощи│стоимости за каждый│ │ │ │специалистом, не имеющим│случай оказания│ │ │ │сертификата или свидетельства об│медицинской помощи │ │ │ │аккредитации по профилю оказания│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤ │5.7. │Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов│ │ │медицинской помощи, в том числе: │ ├─────────┼──────────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤ │5.7.1. │позиция реестра счетов оплачена│сто процентов│ │ │ │ранее (повторное выставление счета│стоимости за каждый│ │ │ │на оплату случаев оказания│случай оказания│ │ │ │медицинской помощи, который был│медицинской помощи │ │ │ │оплачен ранее) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.7.2. │дублирование случаев оказания│сто процентов│ │ │ │медицинской помощи в одном реестре│стоимости за каждый│ │ │ │ │случай оказания│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.7.3. │стоимость отдельной услуги,│сто процентов│ │ │ │включенной в счет, учтена в тарифе│стоимости за каждый│ │ │ │на оплату медицинской помощи│случай оказания│ │ │ │другой услуги, также предъявленной│медицинской помощи │ │ │ │к оплате медицинской организацией │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.7.4. │стоимость услуги включена в│сто процентов│ │ │ │норматив финансирования│стоимости за каждый│ │ │ │обеспечения оплаты амбулаторной│случай оказания│ │ │ │медицинской помощи на│медицинской помощи │ │ │ │прикрепленное население,│ │ │ │ │застрахованных лиц в сфере│ │ │ │ │обязательного медицинского│ │ │ │ │страхования │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.7.5. │включение в реестр счетов│сто процентов│ │ │ │следующих видов медицинской│стоимости за каждый│ │ │ │помощи, в том числе: │случай оказания│ │ │ │ │медицинской помощи │ │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │ │амбулаторных посещений в период│сто процентов│ │ │ │пребывания застрахованного лица в│стоимости за каждый│ │ │ │круглосуточном стационаре (кроме│случай оказания│ │ │ │дня поступления и выписки из│медицинской помощи │ │ │ │стационара, а также консультаций в│ │ │ │ │других медицинских организациях в│ │ │ │ │рамках стандартов медицинской│ │ │ │ │помощи) │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │ │пациентодней пребывания│сто процентов│ │ │ │застрахованного лица в дневном│стоимости за каждый│ │ │ │стационаре в период пребывания│случай оказания│ │ │ │пациента в круглосуточном│медицинской помощи │ │ │ │стационар (кроме дня поступления и│ │ │ │ │выписки из стационара, а также│ │ │ │ │консультаций в других медицинских│ │ │ │ │организациях) │ │ │ ├─────────┼──────────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤ │5.7.6. │включение в реестр счетов│сто процентов│ │ │ │нескольких случаев оказания│стоимости за каждый│ │ │ │стационарной медицинской помощи│случай оказания│ │ │ │застрахованному лицу в один период│медицинской помощи │ │ │ │оплаты с пересечением или│ │ │ │ │совпадением сроков лечения │ │ │ └─────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┘
Министр здравоохранения
Иркутской области
Г.М.ГАЙДАРОВ
Исполнительный директор
ГУ "ТФОМС граждан
Иркутской области"
С.В.ШОЙКО