Приложение к Постановлению от 25.03.2004 г № 172-П Положение

                                               Руководителю органа
                                       социальной защиты населения
                                      ____________________________
                                      ____________ района (города)
                                      от _________________________
                                      ____________________________
                                      ____________________________
                                           (Ф.И.О. заявителя)
                                      Дата рождения ______________
                                      Домашний адрес _____________
                                      ____________________________
                                      ____________________________
                                      телефон ____________________
                    Заявление о назначении доплаты
    Прошу   назначить    ежемесячную    доплату   к    пенсии   по
государственному  пенсионному обеспечению в соответствии с Законом
Иркутской  области  от 30 декабря 2003 года N 85-оз "О ежемесячной
доплате  к  пенсии  по  государственному  пенсионному  обеспечению
военнослужащим,  проходившим  военную  службу  по призыву, ставшим
инвалидами   вследствие  военной  травмы",  Положением  о  порядке
назначения,  перерасчета и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии по
государственному     пенсионному    обеспечению    военнослужащим,
проходившим   военную   службу   по  призыву,  ставшим  инвалидами
вследствие    военной    травмы,    утвержденным    постановлением
губернатора области от __________ N _________.
    Пенсию  по  государственному пенсионному обеспечению получаю в
 ________________________________________________________________.
  (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
    Доплату прошу перечислять в  _________________________________
                                     (наименование банка или
                                    иной кредитной организации)
    N _________________ на мой лицевой счет N ___________________.
    К заявлению прилагаю:
    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________
    5. ___________________________________________________________
    Об  обязанности  безотлагательно  извещать  орган   социальной
защиты  населения  о  наступлении обстоятельств, влияющих на право
получения доплаты, уведомлен.
 "___" ________________ 200  г.             ______________________
                                              (подпись заявителя)
 Документы приняты "___" _______________ 200  г.
 и зарегистрированы под N _____________      _____________________
                                             (подпись специалиста)
 -----------------------------------------------------------------
                       Расписка-уведомление
 Заявление и документы гр. _______________________________________
 приняты "___" _______________ 200  г.
 подпись _____________________
    Недостающие документы:
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________