Приложение к Постановлению от 02.02.2011 г № 25-ПП Положение
В территориальное подразделение (управление)
министерства социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области по
____________________________________________
(наименование муниципального образования
Иркутской области)
от ветерана труда, получающего ежемесячную
денежную выплату в соответствии с Законом
Иркутской области от 17 декабря 2008 года
N 105-оз "О мерах социальной поддержки
отдельных категорий ветеранов в Иркутской
области",
___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________________
____________________________________________
телефон ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от
_____________ 2011 года N ____-пп "Об обеспечении в 2011 году ветеранов
труда в Иркутской области путевками на санаторно-курортное лечение" прошу
предоставить санаторно-курортную путевку N _________ в санаторно-курортную
организацию _______________________________, заезд с ________________ по
______________.
О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной санаторно-курортной
путевке двух лиц, передачи санаторно-курортной путевки другому лицу и
переноса срока лечения.
____________________ ____________________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
__________________________________________________________________________
Бесплатно получил санаторно-курортную путевку N ___________________________
в санаторий ______________________________________________________________.
___________________ _______________________________
(число, месяц, год) (личная подпись заявителя)
Отметка управления министерства социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области о выдаче санаторно-курортной путевки на
оборотной стороне заявления.
Выдать санаторно-курортную путевку
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Начальник управления министерства социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области по __________________ ______________
(подпись)
Главный бухгалтер ______________
(подпись)
Номер накладной, число, месяц, год ________________________________________
Номер санаторно-курортной путевки _________________________________________
Число, месяц, год выдачи санаторно-курортной путевки ______________________
_______________________________ _________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (подпись) (число, месяц, год)
должностного лица,
выдавшего путевку)