Приложение к Постановлению от 24.12.2010 г № 338-ПП Порядок

Регистрационный N _________ от __________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
                           АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
___________________________________________________________________________
              (полное и сокращенное наименование организации,
                      организационно-правовая форма)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
серия __________ N _____________ от _____________ выдано __________________
___________________________________________________________________________
                               (кем, когда)
___________________________________________________________________________
Местонахождение организации _______________________________________________
                                        (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
телефон __________ факс ___________ электронная почта _____________________
расчетный счет __________________________ в отделении _____________________
____________________________________ банка МФО ____________________________
Прошу продлить срок действия  лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной
продукции N ______ от ____________ на срок _______________________________.
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
копия документа  об  уплате  государственной  пошлины  за  продление  срока
действия лицензии                                                ____ лист.
Уведомление о принятии решения о продлении срока действия лицензии либо  об
отказе в ее продлении прошу вручить или направить почтовым отправлением или
в форме
                           (нужное подчеркнуть)
электронного документа по следующему адресу: _____________________________.
    Сведения, указанные в  заявлении  о  продлении  лицензии  на  розничную
продажу алкогольной продукции,  подтверждаю,  с  условиями  и  требованиями
лицензирования, законами, правилами и положениями, регулирующими  розничную
продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
_________________ _______________ ________________________ ________________
   (должность)       (подпись)            (Ф.И.О.)             (дата)
М.П.