Приложение к Постановлению от 24.12.2010 г № 338-ПП Порядок

Регистрационный N _________ от __________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
                           АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
___________________________________________________________________________
              (полное и сокращенное наименование организации,
___________________________________________________________________________
                      организационно-правовая форма)
Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:
серия __________ N _____________ от _____________ выдано __________________
___________________________________________________________________________
                               (кем, когда)
Местонахождение организации _______________________________________________
                                        (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
телефон ___________ факс ___________ электронная почта ____________________
расчетный счет __________________________ в отделении _____________________
________________________ банка МФО ________________________________________
Местонахождение обособленных подразделений организации ____________________
___________________________________________________________________________
                            (юридический адрес)
телефон __________________ телефакс ________________ телекс _______________
расчетный счет _______________________ в отделении ________________________
____________________________________ банка МФО ____________________________
Прошу  выдать  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной
продукции  на  территориально  обособленном  объекте   в   соответствии   с
приложением к заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу  алкогольной
продукции на срок ________________________________________________________.
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1. Копии учредительных документов                                ____ лист.
2. Копия документа о государственной регистрации                 ____ лист.
3. Копия свидетельства налогового органа о постановке на налоговый учет  по
месту нахождения организации                                     ____ лист.
4. Копия документа об  уплате  государственной  пошлины  за  предоставление
лицензии                                                         ____ лист.
5. Документ,   подтверждающий  наличие   оплаченного   уставного   капитала
(уставного фонда)                                                ____ лист.
Уведомление о принятии решения о выдаче лицензии либо об отказе в ее выдаче
прошу вручить или направить почтовым отправлением или в форме  электронного
документа по
                           (нужное подчеркнуть)
следующему адресу: ________________________________________________________
    Сведения, указанные в заявлении о выдаче лицензии на розничную  продажу
алкогольной   продукции,   подтверждаю,   с   условиями   и    требованиями
лицензирования, законами, правилами и положениями, регулирующими  розничную
продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.
_________________ _______________ ________________________ ________________
   (должность)       (подпись)            (Ф.И.О.)              (дата)
М.П.
                              ПРИЛОЖЕНИЕ <*>
            К ЗАЯВЛЕНИЮ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
                           АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
___________________________________________________________________________
              (полное и сокращенное наименование организации,
___________________________________________________________________________
                      организационно-правовая форма)
Прошу  выдать  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной
продукции на территориально обособленном объекте __________________________
________________________________________________________, расположенном  по
  (наименование территориально обособленного объекта)
адресу ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон ____________ факс ___________ электронная почта __________________.
Принадлежность занимаемых площадей ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)
площадь помещения (кв.м) _________________________________________________,
наличие охранной сигнализации _____________________________________________
                              (наименование организации, с которой заключен
__________________________________________________________________________,
                         договор, номер договора)
наличие сейфа для хранения документов и денег ____________________________,
наличие контрольно-кассовой техники ______________________________________.
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1)  копия  заключения  специально  уполномоченного  исполнительного  органа
государственной  власти  о  соответствии  торговых  и  складских  помещений
санитарно-эпидемиологическим требованиям                         ____ лист;
2) копия документа, подтверждающего наличие сертифицированного  прибора  по
определению подлинности федеральных специальных и акцизных марок ____ лист.
Сведения, указанные в приложении к заявлению о выдаче лицензии на розничную
продажу алкогольной продукции, подтверждаю.
_________________ _______________ ________________________ ________________
   (должность)       (подпись)            (Ф.И.О.)              (дата)
М.П.
--------------------------------
<*> Приложение заполняется отдельно на каждый территориально обособленный объект.