Приложение к Приказу от 21.12.2010 г № 37-СПР
Руководителю службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
__________________________________________
от _______________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________
в лице ___________________________________
(должность, Ф.И.О.)
__________________________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ
ЛИЦЕНЗИИ ОТ ___________________ N _________________
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЗАГОТОВКЕ, ПЕРЕРАБОТКЕ
И РЕАЛИЗАЦИИ ЛОМА ___________________ МЕТАЛЛОВ, В СВЯЗИ С
ИЗМЕНЕНИЯМИ НАИМЕНОВАНИЯ ИЛИ МЕСТОНАХОЖДЕНИЯ
(ИМЕНИ ИЛИ МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА) ЛИЦЕНЗИАТА
Заявитель
| 1. |
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя и данные
документа, подтверждающего его личность |
|
| 2. |
Сокращенное наименование юридического лица
(если имеется) |
|
| 3. |
Фирменное наименование юридического лица |
|
| 4. |
Место нахождения юридического лица/место
жительства индивидуального предпринимателя
(прежний адрес) |
|
| 5. |
Место нахождения юридического лица/место
жительства индивидуального предпринимателя
(новый адрес) |
|
| 6. |
Адреса мест осуществления лицензируемого
вида деятельности |
|
| 7. |
Основной государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица/о
государственной регистрации индивидуального
предпринимателя (ОГРН) |
|
| 8. |
Данные документа, подтверждающие факт
внесения изменений сведений о юридическом
лице/индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр юридических
лиц (ЕГРЮЛ)/Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) |
|
| 9. |
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН) |
|
| 10. |
Данные документа о постановке заявителя на
учет в налоговом органе |
|
| 11. |
Контактный телефон, факс |
|
| 12. |
Почтовый адрес заявителя (с указанием
почтового индекса) |
|
В лице _______________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _________________________________________, просит
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии от _________________
N _______________ на осуществление деятельности по заготовке, переработке и
реализации лома _______________ металлов, в связи с изменением юридического
адреса.
Приложение: опись прилагаемых документов на ______ листах в ______ экз.
Дата "____" ____________ 20__ г.
Достоверность представленных сведений подтверждаю:
_________________________ _________________ _______________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.