Приложение к Приказу от 20.12.2010 г № 350-МПР Положение

           ИНФОРМИРОВАННЫЙ ОТКАЗ НА ПРОВЕДЕНИЕ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ
           ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ,
          РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОМ И РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ <*>
    Я (фамилия, имя, отчество полностью), _________________________________
года рождения, настоящим подтверждаю  свой  добровольный  отказ  от  приема
лекарственных препаратов, действие  которых  направлено  на  предотвращение
заражения моего будущего  ребенка  вирусом  иммунодефицита  человека  или/и
лечение ВИЧ-инфекции.
    Мне  разъяснены последствия отказа от химиопрофилактики передачи ВИЧ от
матери   ребенку  во  время  беременности,  родов,  послеродовом  и  раннем
неонатальном  периодах,  а  также  последствия  отказа от антиретровирусной
терапии.
Причина отказа:
Подпись больного: ______________________ ______________ Дата ______________
                   (Ф.И.О. разборчиво)     (подпись)
Врач: _____________________________ ___________________ Дата ______________
           (Ф.И.О. разборчиво)          (подпись)
--------------------------------

<*> В случае отказа пациентки подписывать информированный отказ данный документ подписывается тремя медицинскими работниками.