Приложение к Постановлению от 20.12.2010 г № 336-ПП

АНКЕТА
ДЛЯ УЧАСТИЯ В КОНКУРСЕ
В клетках заполнять печатными буквами

Фамилия       
Имя           
Отчество      
ЗАПОЛНЯЮТСЯ                      
СОБСТВЕННОРУЧНО
ПЕЧАТНЫМИ        
БУКВАМИ!                             
 Республика, край, область   
Местодля                             
приклеивания Район                         
цветной                             
фотографии Город, поселок, село          
размеромне                             
менее4x6см Улица, проспект, переулок

ВСЕПОЛЯ Дата рождения

┤     │

Индекс  Дом

└───────────────┘        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

проживающего(ей) по адресу:

Корпус

Квартира

(адресместажительства,указанныйвдокументе,удостоверяющемличность)

(место фактического проживания)

Республика, край, область   
Район                       
Город, поселок, село        
Улица, проспект, переулок

Индекс  Дом

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Корпус

Квартира

Адрес электронной почты

Образование (образовательное учреждение, год окончания) ____________________________________________________________________
Дополнительное образование (курсы, тренинги и др., с указанием _____________________________________________________________
тематики дополнительного обучения) _________________________________________________________________________________________
Профессиональный путь (указать, начиная с настоящего _______________________________________________________________________
времени, все места работы, включая совместительство, _______________________________________________________________________
срочную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации) ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Телефоны:

┌──┬──┬──┬──┬──┐    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Рабочий   код (
Мобильный код (

) N
) N
) N

__________________________________________________________________________________________________________________________
Семейное положение, __________________________________________________________________________________________________________________________
наличие детей       __________________________________________________________________________________________________________________________

СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Участие в деятельности общественных объединений (укажите название объединения, период, статус в объединении)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участие в деятельности политических партий (укажите название политической партии, период, статус в политической партии)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Опыт участия в политических проектах (выборы, партии, акции, митинги), в качестве кого?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Название представленного проекта
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
В каких сферах, областях деятельности вы чувствуете себя наиболее компетентным?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оцените свой уровень общей физической подготовки

Если у вас есть публикации в печатных СМИ или какие-нибудь другие зафиксированные результаты общественной деятельности
(участие в конкурсах, грантах, проектах, художественные и фотовыставки и т.д.), напишите, где о них можно прочесть

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Увлечения, хобби - занятия "для себя"

Определите свои достижения на ближайшие: - 3 года

5 лет:

10 лет:

ЖИЗНЕННАЯ ПОЗИЦИЯ (Часть N 1)

Ваше жизненное кредо (девиз)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Позиции каких современных российских партий вам ближе всего (не более трех)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие российские молодежные политические и неполитические объединения/движения вы знаете?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что станет главным политическим событием этого года для Иркутской области? Почему?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Авторитетные для вас люди (кумиры). Почему?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кому из своих сверстников-земляков, кроме себя, вы бы доверили представлять свои интересы во власти?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как молодежь может (и должна ли) участвовать в делах государства?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие вы видите основные "точки роста" экономики Иркутской области?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Что вы отнесли бы к основным проблемам Иркутской области?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЖИЗНЕННАЯ ПОЗИЦИЯ (Часть N 2)

Назовите три книги, прочитанные за последнее время

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Назовите пять причин для участия в конкурсе

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________