Приложение к Приказу от 17.12.2010 г № 161-МПР

                                                                    Образец
___________________________________________________________________________
                На бланке организации (для юридических лиц)
                                      Директору областного государственного
                                      казенного  учреждения   "Дирекция  по
                                      строительству     и      эксплуатации
                                      автомобильных     дорог     Иркутской
                                      области"
                                      Ф.И.О.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            ПО РАСЧЕТУ ПЛАТЫ ЗА ВРЕД, ПРИЧИНЯЕМЫЙ ТРАНСПОРТНЫМИ
         СРЕДСТВАМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ ПЕРЕВОЗКИ ТЯЖЕЛОВЕСНЫХ ГРУЗОВ,
         ПРИ ДВИЖЕНИИ ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
      РЕГИОНАЛЬНОГО ИЛИ МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявитель _________________________________________________________________
           (организационно-правовая форма и наименование юридического лица
               в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О.
                              физического лица)
Местонахождение заявителя _________________________________________________
                                     (индекс, юридический адрес)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) __________________ Факс _________________
Маршрут перевозки _________________________________________________________
Срок перевозки ____________________________________________________________
Руководитель
юридического лица
(Ф.И.О. физического лица) _________________________________________________
                                        (подпись, Ф.И.О.)
"___" _________________ 20___ г.
(М.П. юридического лица)