Приложение к Постановлению от 10.12.2010 г № 43/506 Перечень

№ 43/506 (рекомендуемая форма)

                                       В окружную избирательную комиссию
                                 __________________________________________
                                                (наименование)
                                 от _______________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие быть доверенным лицом ____________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)
при  проведении  дополнительных выборов депутатов Законодательного Собрания
Иркутской области первого созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _____ года, гражданство ________________,
               (число)   (месяц)  (год)
вид документа _________________________________________ ___________ ______,
              (паспорт или документ, заменяющий паспорт   (серия)   (номер)
                            гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
                                      (дата выдачи)
место работы _____________________________________________________________,
                   (наименование основного места работы или службы,
                      должность, при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
        (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
                         или муниципальной службе)
адрес места жительства ____________________________________________________
                        (наименование субъекта Российской Федерации,
                           район, город, иной населенный пункт,
__________________________________________________________________________,
                       улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________.
                 (номер телефона с указанием кода города)
    Подтверждаю,  что  я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
2   главы  22  Положения  о  выборах  депутатов  Законодательного  Собрания
Иркутской области первого созыва.
                                                      _____________________
                                                            (подпись)
                                                      _____________________
                                                             (дата)