N п/п | Сертификат | Данные о владельце сертификата и членах его семьи | |||||||
Серия | Номер | Дата выдачи | Размер предоставляемой субсидии (рублей) | Ф.И.О. владельца сертификата и членов его семьи | Степень родства | Паспорт гражданина Российской Федерации | Число, месяц, год рождения | ||
серия, номер паспорта | кем, когда выдан паспорт | ||||||||
Уполномоченное лицо, ведущее реестр ______________ _____________ _____________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) Уполномоченное лицо администрации Иркутской области либо органа местного самоуправления ______________ _____________ _____________ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. -------------------------------<*> Указывается степень родства членов семьи по отношению к
владельцу сертификата (мать, отец, супруга, супруг, дочь, сын). В случае совместного проживания с гражданином - участником подпрограммы иных лиц, признанных в судебном порядке членами его семьи, делается отметка "прочие".<**> Только для владельцев сертификатов.
<***> Для членов семьи владельца сертификата указывается
только год рождения.