Приложение к Постановлению от 09.06.2005 г № 80-ПА Постановление
В ред. постановления администрации области от 21.11.2007 № 276-па
Руководителю территориального
подразделения уполномоченного органа
по _________________________________
от _________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________________
Дата рождения: _____________________
Домашний адрес: ____________________
район, город, поселок ______________
____________________________________
улица ______________________________
дом ___________ кв. ________________
тел. _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов, связанных с погребением
реабилитированного лица
Прошу в соответствии с Законом Иркутской области от 3 декабря
2004 года N 79-оз "О мерах социальной поддержки реабилитированных
лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, в
Иркутской области", Положением о порядке возмещения расходов,
связанных с погребением реабилитированных лиц, утвержденным
постановлением администрации Иркутской области от ________________
N ____________________ возместить расходы, связанные с погребением
реабилитированного лица _________________________________________,
Ф.И.О. умершего лица
дата регистрации смерти реабилитированного _______________________
(число, месяц, год)
Суммы в возмещение расходов по погребению реабилитированного лица
прошу доставить через ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(организация федеральной почтовой связи (указать номер
почтового отделения), банк (указать наименование банка
и номер лицевого счета), иная организация)
К заявлению прилагаю:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
________________ ______________________
Дата Подпись заявителя
Документы приняты "___" _________ 200 __ г. ______________________
Подпись специалиста
иториального подразделения
уполномоченного органа
------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________
приняты "___" ______________ 200 ___ г. подпись ________________
Недостающие документы: ___________________________________________
__________________________________________________________________