Приложение к Постановлению от 09.06.2005 г № 80-ПА

                                       Руководителю Департамента
                                       социальной защиты населения
                                       по ________________________
                                       от ________________________
                                             (Ф.И.О. заявителя)
                                       ___________________________
                                       Дата рождения: ____________
                                       Домашний адрес: ___________
                                       район, город, поселок _____
                                       ___________________________
                                       улица _____________________
                                       дом __________ кв. ________
                                       тел. ______________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
          о возмещении расходов, связанных с погребением
                     реабилитированного лица
    Прошу в соответствии с Законом Иркутской области  от 3 декабря
2004 года N 79-оз "О мерах социальной поддержки  реабилитированных
лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических  репрессий,  в
Иркутской области",  Положением  о  порядке  возмещения  расходов,
связанных   с  погребением  реабилитированных   лиц,  утвержденным
постановлением администрации Иркутской области от ________________
N ____________________ возместить расходы, связанные с погребением
реабилитированного лица _________________________________________,
                                  Ф.И.О. умершего лица
дата регистрации смерти реабилитированного _______________________
                                             (число, месяц, год)
Суммы в возмещение расходов по погребению  реабилитированного лица
прошу доставить через ____________________________________________
                         (организация федеральной почтовой связи
__________________________________________________________________
 (указать номер почтового отделения), банк (указать наименование
__________________________________________________________________
         банка и номер лицевого счета), иная организация)
    К заявлению прилагаю:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
________________                            ______________________
     Дата                                     Подпись заявителя
Документы приняты "___" _________ 200 __ г. ______________________
                                             Подпись специалиста
                                                Департамента
------------------------------------------------------------------
                          (линия отреза)
                       Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________
приняты "___" ______________ 200 ___ г.   подпись ________________
Недостающие документы: ___________________________________________
__________________________________________________________________