Приложение к Распоряжению от 06.09.2010 г № 1198 Рекомендация
№ 1198 методические рекомендации по освидетельствованию иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих на территории иркутской области
ПОРЯДОК
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН
И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА НА ОТСУТСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРКОМАНИЕЙ
И ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ ПРЕДСТАВЛЯЮТ ОПАСНОСТЬ
ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ И ЯВЛЯЮТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОТКАЗА В ВЫДАЧЕ
ЛИБО АННУЛИРОВАНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНАМ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ИЛИ ВИДА
НА ЖИТЕЛЬСТВО, ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1.Медицинский осмотр и обследование иностранных граждан проводится на платной основе при предъявлении документа, удостоверяющего личность, миграционной карты и отрывной части бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина в место пребывания (проживания) с указанием адреса постановки иностранного гражданина на миграционный учет.
2.Паспортная часть акта медицинского освидетельствования иностранного гражданина и лица без гражданства, временно пребывающего на территории Иркутской области, заполняется медицинскими работниками учреждения на основании документов, представленных иностранным гражданином.
3.При выявлении случая инфекционного заболевания, носительства возбудителей инфекционного заболевания о подозрении на инфекционное заболевание необходимо обеспечить в течение 12 часов передачу экстренных извещений установленной формы в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области (далее - Роспотребнадзор). В случае уточнения, изменения первоначального диагноза в течение 12 часов передать новое экстренное извещение на этого больного в Роспотребнадзор.
4.При необходимости дообследования иностранных граждан направлять в профильные областные государственные учреждения.
5.В случае подозрения на заболевание и неявки иностранного гражданина в течение 10 дней на дополнительное обследование в целях подтверждения или исключения инфекционного заболевания, в случае отказа от обследования информацию с пометкой "подозрение на заболевание", "уклонение от дообследования" или "отказ от лечения" направить в Роспотребнадзор по Иркутской области, проинформировать УФМС по Иркутской области с пометкой "временное проживание", "вид на жительство", "трудоустройство".
6.Порядок проведения медицинского осмотра и обследования:
6.1.На инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих/ИППП:
а) сбор анамнестических сведений, осмотр врачом-дерматовенерологом кожных и волосяных покровов, слизистых оболочек, наружных половых органов, ногтевых пластинок и пальпация всех групп лимфатических узлов;
б) забор и исследование крови на сифилис методом РМП или ее модификации (RPR - РПР, TRUST - ТРАСТ, VDRL - ВДРЛ) в количественном и качественном вариантах, ИФА, РПГА.
6.2.Исключение лепры: наиболее важные признаки - сыпь на теле с потерей кожной чувствительности. Другие признаки: утолщение нервов (большие периферические нервы), заложенность носа, воспалительные изменения со стороны глаз, выпадение волос бровей. Из анамнеза - пребывание в эндемичных очагах.
6.3.Исключение хламидийной лимфогранулемы - визуальный осмотр кожных покровов над лимфатическими узлами.
6.4.Исключение шанкроида - визуальный осмотр половых органов, пальпация регионарных лимфатических узлов. Характерные клинические признаки: множественные язвы на половых органах с неровными краями, с гнойным отделяемым, отечностью окружающей ткани. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
В случае выявления подозрительных больных подтверждать лабораторной диагностикой - мазок с окраской по Романовскому-Гимза (грамотрицательные палочки, располагающиеся параллельными рядами).
6.5.По результату осмотра и лабораторного обследования, предварительно занесенного в журнал регистрации процедур медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, заполняется соответствующая графа Акта медицинского освидетельствования с указанием даты, результата обследования, Ф.И.О., подписи, личной печати врача-дерматовенеролога.
6.6.Контроль проведения своевременного, полного обследования и лечения осуществляет направивший специалист и специалист специализированного государственного учреждения здравоохранения "Областной кожно-венерологический диспансер".
6.7.Исключение туберкулеза:
а) сбор анамнестических сведений, осмотр врачом-фтизиатром;
б) флюорографическое или рентгенологическое исследование легких;
в) детям до 15 лет - консультация врача-фтизиатра с проведением реакции Манту;
г) результат осмотра и лабораторного обследования заносится в журнал регистрации процедур медицинского освидетельствования иностранных граждан;
д) в случае исключения туберкулеза, в том числе внелегочной локализации, заполняется соответствующая графа Акта медицинского освидетельствования с указанием даты, результата обследования, Ф.И.О., подписи, личной печати врача-фтизиатра;
е) контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляет направивший специалист и специалист специализированного государственного учреждения противотуберкулезной службы.
6.8.Исключение наркомании:
а) проверка по данным наркологического регистра (картотеке);
б) сбор анамнестических сведений, осмотр психиатром-наркологом кожных покровов и слизистых;
в) проведение необходимого стандарта лабораторных исследований (экспресс-диагностика) биологической жидкости (мочи) обследуемого на содержание наркотических веществ в организме;
г) при подозрении на наркоманию проводится химико-токсикологическое исследование биологических сред, исследование неврологического и психического состояния;
д) по результату осмотра и лабораторного обследования, предварительно занесенного в журнал регистрации процедур медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, в случае исключения наркомании заполняется соответствующая графа Акта медицинского освидетельствования с указанием даты, результата обследования, Ф.И.О., подписи, личной печати врача-психиатра-нарколога.
6.9.Исключение ВИЧ-инфекции:
а) сбор анамнестических сведений, визуальный осмотр врачом-инфекционистом;
б) забор крови для лабораторного исследования образцов крови методом ИФА;
в) проверка по данным регистра ВИЧ/СПИДа;
г) данные о результате исследования заносятся в журнал регистрации процедур медицинского освидетельствования иностранных граждан;
д) по результату исследования заполняется соответствующая графа Акта медицинского освидетельствования с указанием даты, результата, Ф.И.О., подписи, личной печати врача-инфекциониста, заверяется подписью врача, ответственного за медицинское освидетельствование иностранных граждан, печатью ЛПУ;
е) по результатам клинического и лабораторного обследования выдается Сертификат установленной формы с указанием даты, названия диагностикума, результата исследования, Ф.И.О., подписи и личной печати врача, проводившего исследование. Сертификат выдается под личную подпись иностранного гражданина с отметкой о выдаче в журнале.
7.В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 24.09.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" выдача официального документа о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения.
8.Медицинская документация, заведенная на иностранного гражданина, хранится в медицинском учреждении 5 лет, после чего уничтожается.
9.Сведения обо всех иностранных гражданах и лицах без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование в уполномоченном учреждении здравоохранения Иркутской области, должны быть занесены в электронную базу данных с обязательным отражением результата освидетельствования, данных паспорта иностранного гражданина, миграционной карты, отрывной части к бланку уведомления о прибытии иностранного гражданина в место пребывания. Информация об иностранных гражданах с выявленными инфекционными заболеваниями согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 02.03.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации" с соблюдением конфиденциальности направляется в профильные областные государственные учреждения здравоохранения, в которых формируются дополнительные специализированные областные электронные базы данных об иностранных гражданах с выявленными инфекционными заболеваниями.
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ИРКУТСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
И БОРЬБЕ СО СПИДОМ И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ"
И ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ОБЛАСТНОЙ
КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР" ПО МЕДИЦИНСКОМУ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ НА ВИЧ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ
БЕЗ ГРАЖДАНСТВА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ИМИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ
ПРОЖИВАНИЕ, ИЛИ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО, ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ПРЕДЕЛАХ ГОРОДА ИРКУТСКА
Глава 1.Общие положения
1.Настоящее Положение о взаимодействии государственного учреждения здравоохранения "Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" (далее - ИОЦ СПИД) и государственного учреждения здравоохранения "Областной кожно-венерологический диспансер" (далее - ГУЗ "ОКВД") по медицинскому освидетельствованию на ВИЧ иностранных граждан и лиц без гражданства (далее - иностранные граждане) для получения ими разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации в пределах города Иркутска (далее - Положение) определяет порядок взаимодействия ИОЦ СПИД и ГУЗ "ОКВД" по вопросу медицинского освидетельствования на ВИЧ иностранных граждан при обращении за визой на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев.
2.Настоящее Положение разработано в соответствии с действующими законодательными актами.
Глава 2.Порядок взаимодействия иоц СПИД и гуз "Оквд" по вопросу медицинского освидетельствования и выдачи сертификатов об исследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека иностранным гражданам для получения ими разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации в пределах города Иркутска
3.ГУЗ "ОКВД" обеспечивает:
а) информирование в доступной форме иностранных граждан, обратившихся для прохождения медицинского освидетельствования на ВИЧ, о правилах его прохождения;
б) забор биологического материала (сыворотка крови) у иностранных граждан на ВИЧ (далее - биологический материал) с обязательным проведением дотестового консультирования согласно приказу министерства здравоохранения Иркутской области от 17 августа 2009 года N 1027-мпр "Об организации работы по ВИЧ-инфекции";
в) заполнение форм направлений для исследования на ВИЧ согласно приказу министерства здравоохранения Иркутской области от 17 августа 2009 года N 1027-мпр "Об организации работы по ВИЧ-инфекции";
г) представление списка иностранных граждан, направленных на медицинское освидетельствование в ИОЦ СПИД, по утвержденной форме (Приложение 4 к настоящему приказу министерства здравоохранения Иркутской области);
д) доставку биологического материала в ИОЦ СПИД для проведения лабораторного исследования;
е) информирование иностранных граждан о получении результата обследования на ВИЧ и сертификата об исследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (далее - Сертификат) установленного образца (Приложение 2 к настоящему приказу министерства здравоохранения Иркутской области) в ИОЦ СПИД по адресу г. Иркутск, ул. Маршала Конева, 90.
4.ИОЦ СПИД обеспечивает:
а) получение и регистрацию биологического материала;
б) исследование биологического материала в целях выявления лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, на разрешенных диагностических тест-системах;
в) в случае положительного лабораторного результата на ВИЧ методом иммуноферментного анализа проведение анализа биологического материала методом иммуноблотинга;
г) при выдаче результата обследования на ВИЧ проведение послетестового консультирования согласно приказу министерства здравоохранения Иркутской области от 17 августа 2009 года N 1027-мпр "Об организации работы по ВИЧ-инфекции";
д) проведение визуального осмотра врачом-инфекционистом иностранных граждан с отметкой в акте медицинского освидетельствования иностранного гражданина и лица без гражданства, временно пребывающего на территории Иркутской области;
е) при отрицательном результате обследования на ВИЧ осуществление выписки Сертификата установленного образца;
ж) при выявлении лиц с положительным лабораторным результатом на ВИЧ передачу экстренных извещений о носительстве возбудителей инфекционного заболевания или подозрения на инфекционное заболевание у иностранных граждан в управление Роспотребнадзора по Иркутской области и информации об иностранных гражданах, представляющих опасность для окружающих, и являющейся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации в управление Федеральной миграционной службы по Иркутской области;
з) учет иностранных граждан, прошедших медицинское освидетельствование на ВИЧ, в т.ч. с положительными лабораторными результатами;
и) контроль и учет выданных Сертификатов.
ПРАВИЛА
ВЫДАЧИ УПОЛНОМОЧЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АКТОВ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ
БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ВРЕМЕННО ПРЕБЫВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, И СЕРТИФИКАТОВ ОБ ИССЛЕДОВАНИИ
НА АНТИТЕЛА К ВИРУСУ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА ИНОСТРАННЫМ
ГРАЖДАНАМ И ЛИЦАМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ИМИ
РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ, ИЛИ ВИДА
НА ЖИТЕЛЬСТВО, ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Заключение о медицинском освидетельствовании иностранному гражданину или лицу без гражданства (акт и сертификат), прибывшему в Российскую Федерацию для осуществления трудовой деятельности, оформления разрешения на временное проживание или вида на жительство выдается учреждением здравоохранения при личном обращении либо обращении его работодателя на основании предъявления следующих документов:
1.Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина, с приложением нотариально заверенной копии документа на русском языке (в случае отсутствия информации на русском языке в самом документе) либо его нотариально заверенной копии.
2.Миграционная карта.
3.Отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина в место пребывания с указанием адреса постановки на миграционный учет.
4.Документ об оплате за освидетельствование.
Акт медицинского освидетельствования и Сертификат на бланках установленной формы заполняются по результатам медицинского осмотра, лабораторных исследований на инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих/ИППП, флюорографии легких, результата ИФА на антитела к ВИЧ с обязательным занесением результатов в журнал установленной формы и электронные базы данных. Акт медицинского освидетельствования и Сертификат выдаются под личную подпись иностранного гражданина и действительны в течение 3-х месяцев со дня выдачи.
ТРЕБОВАНИЯ К СЕРТИФИКАТУ
ОБ ИССЛЕДОВАНИИ НА АНТИТЕЛА К ВИРУСУ
ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
1.Сертификат об исследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (далее - Сертификат) выдается на основании акта медицинского освидетельствования иностранного гражданина и лица без гражданства, временно пребывающего на территории Иркутской области (далее - Акт), и предъявленных документов.
2.Бланк Сертификата должен обладать определенной степенью защиты от подделки, например, цвет (желтый, голубой).
3.Бланки выдаются строго лицами, ответственными за их регистрацию, выдачу и учет.
4.Обязательные поля:
- наименование вышестоящей организации (полное наименование);
- наименование организации, выдавшей бланк Сертификата (полное название, адрес, тел./факс)/угловой штамп;
- номер Сертификата;
- дата заполнения/выдачи;
- фамилия, имя, отчество (если имеется) иностранного гражданина полностью, как указано в документе (в т.ч. латинскими буквами);
- дата его рождения (день, месяц, год рождения);
- номер паспорта или документа, его заменяющего;
- страна постоянного или преимущественного проживания;
- планируемый период пребывания в Иркутской области;
- дата обследования на ВИЧ, название диагностической тест-системы, результат;
- фамилия, имя, отчество врача, проводившего исследование;
- фамилия, имя, отчество врача лица, ответственного за медицинское освидетельствование;
- печать учреждения (для сертификатов);
- подпись гражданина, получающего Сертификат;
- период действия Сертификата.
Каждое слово должно отделяться одним пробелом.
5.Сертификаты утвержденного образца (приложение 2 к настоящему приказу министерства здравоохранения Иркутской области) имеют юридическую силу на всей территории Иркутской области, независимо от места выдачи.
Штамп учреждения
здравоохранения
___________________________________________________________________________
(Название лечебно-профилактического учреждения)
СЕРТИФИКАТ <*>
CERTIFICATE
об исследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (HIV)
(Of test on antibodies to HIV)
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
(Surname, Name, Patronymic of patient in English letters)
Дата рождения (день, месяц, год рождения) _________________________________
(date of birth (day, month, year)
N паспорта или документа, его заменяющего _________________________________
(number of passport or another document)
Страна постоянного или преимущественного проживания _______________________
(Countri of permanent or primary residence)
Планируемый период пребывания в Иркутской области _________________________
(Planned period of staying in Irkutsk region)
Дата исследования крови на ВИЧ-инфекцию ___________________________________
(Date of HIV infection blood analysis)
Серия диагностикума________________________________________________________
(Series of diagnostics)
Результат__________________________________________________________________
(Results)
Подпись гражданина, получившего сертификат_________________________________
(Signature of patient)
Ф.И.О. врача, проводившего исследование_____________ (подпись)_____________
(name of doctor carried out analyses) (Signature)
Ф.И.О., подпись врача, ответственного за проведение
медицинского освидетельствования иностранных граждан ______________________
(Signature of doctor in charge of the carried out medical
examination of foreign citizens)
М.П. (Stamp)
--------------------------------
<*> - Сертификат заполняется на русском и английском языках и действителен в течение трех месяцев со дня проведения исследования.
<*> The certificate is valid during 3 months sinse the carried out analyses date.
АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА И ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,
ВРЕМЕННО ПРЕБЫВАЮЩЕГО НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Выдан _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. иностранного гражданина)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Паспортные данные _________________________________________________________
(N паспорта, гражданство)
Прибывшему(ей) из _________________________________________________________
(республика)
Дата прибытия _____________________________________________________________
Планируемый период пребывания на территории Иркутской
области ___________________________________________________________________
Проживающему в Иркутской области временно, постоянно (ненужное зачеркнуть)
по адресу: ________________________________________________________________
Адрес постановки на учет в УФМС (сведения с отрывной части бланка
уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в
место пребывания): ________________________________________________________
Трудоустройство в качестве ________________________________________________
Куда ______________________________________________________________________
Приглашающая сторона:
Юридическое лицо __________________________________________________________
Физическое лицо __________________________________________________________
В том, что ему(ей) проведено медицинское обследование:
Медицинское
обследование |
Туберкулез
(флюорография) |
Сифилис |
Хламидийная
лимфогранулема,
шанкроид,
болезнь Ганзена
(лепра) |
Наркомания |
Вич-инфекция |
Дата проведения
осмотра,
лабораторного
исследования, ФЛГ |
|
|
|
|
|
Результат
исследования,
осмотра |
|
|
|
|
|
Специалист:
должность, Ф.И.О.
(расшифровать),
подпись, печать |
|
|
|
|
|
Заключение о
состоянии здоровья |
|
|
|
|
|
Ф.И.О.,
подпись врача,
ответственного за
проведение
медицинского
освидетельствования
иностранных
граждан, печать
ЛПУ |
|
|
|
|
|
Наименование ЛПУ,
адрес |
|
|
|
|
|
Подпись обследуемого гражданина ___________________________________________
Ответственный за учет, выдачу актов медицинского освидетельствования
(Ф.И.О., подпись, печать учреждения) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Акт действителен в течение 3-х месяцев со дня выдачи (дата выдачи) ________
Для ЛПУ, осуществляющих все виды освидетельствования единолично, -
информацию в строках с пометкой <*> заполнять, объединяя все столбцы.
ЖУРНАЛ
ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРОЦЕДУР МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
N |
Дата
обращения |
Организация,
направившая на
обследование |
Ф.И.О.
иностранного
гражданина |
Документ,
удостоверяющий
личность |
Серия, номер
миграционной
карты |
Место пребывания
(сведения
с отрывной части
бланка
уведомления
о прибытии
иностранного
гражданина в
место пребывания) |
Страна,
откуда
прибыл
иностранный
гражданин |
Заключение
специалистов
с указанием
даты
и результата
обследования |
N и дата
выдачи
акта
медицинского
освидетельствования,
сертификата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПИСОК
ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, НАПРАВЛЕННЫХ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ В ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ИРКУТСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
И БОРЬБЕ СО СПИДОМ И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ"
"________" __________ 20_____ г.
дата
N
п/п |
Фамилия, имя
иностранного
гражданина,
лица без
гражданства |
Фамилия, имя
иностранного
гражданина, лица
без гражданства
на английском
языке |
Дата
рождения |
Номер
паспорта |
Страна
постоянного/
преимущественного
проживания |
Срок
действия
визы/
планируемый
период
пребывания
в Иркутской
области |
Адрес
временной/
постоянной
прописки |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач _________________________/_____________________/ М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., тел.) _______________________________
ОТЧЕТ
О КОЛИЧЕСТВЕ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА,
ПРОШЕДШИХ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ, И ЕГО РЕЗУЛЬТАТАХ
за ______________ 200____ г.
Наименование ЛПУ, представляющего отчет __________________________________
Нозологическая форма |
Проведено
медицинских
осмотров,
лабораторных
исследований |
Выявлено случаев заболевания
и носительства |
Болезнь, вызванная
вирусом иммунодефицита
(ВИЧ-инфекция) |
|
|
Туберкулез |
|
|
Наркомания |
|
|
Лепра (болезнь Гансена) |
|
|
Инфекции, передающиеся
половым путем (сифилис,
шанкроид, хламидийная
лимфогранулема) |
|
|
Количество иностранных граждан с выявленными инфекционными заболеваниями
________.
В том числе:
- госпитализировано ______________________________________________________;
- направлена информация в Роспотребнадзор по Иркутской области ___________;
- направлена информация в УФМС по Иркутской области ______________________.
Число лиц, прошедших полное медицинское освидетельствование
(туберкулез, ВИЧ, ИППП, лепра, наркомания) и признанных здоровыми _________
Главный врач _________________________/_____________________/ М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., тел.)________________________________________________