Приложение к Постановлению от 01.09.2010 г № 1554

                                             Главе администрации
                                             муниципального образования
                                             города Усолье-Сибирское
                                             ______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О ПЕРЕВОДЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В НЕЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
                  (НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ)
от ________________________________________________________________________
  (указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники
___________________________________________________________________________
 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух или более лиц)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание.  Для  физических  лиц  указываются  фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности,   которая   прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц
указываются:   наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес  места
нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять  интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
    Место нахождения жилого (нежилого) помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание.    Указывается   полный   адрес:   область,   муниципальное
образование,  поселение,  улица,  дом, корпус, строение, квартира, подъезд,
этаж.
    Прошу  (просим)  перевести  жилое (нежилое) помещение, расположенное по
адресу: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в нежилое (жилое) помещение.
    Дополнительно  сообщаю  (сообщаем),  что  право  собственности на жилое
(нежилое) помещение, расположенное по адресу: _____________________________
__________________________________________________________________________,
правами других лиц не обременено, что подтверждается ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание. Перечисляются подтверждающие документы: справки и т.д.
    Для использования помещения в качестве нежилого (жилого) требуются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Примечание.   Указываются   работы,  выполнение  которых  необходимо  в
соответствии с проектом (переустройство, перепланировка, иные работы), либо
делается отметка о том, что выполнение таких работ не требуется.
    Обязуюсь (обязуемся):
    -  осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
    -  обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    - осуществить работы в установленные сроки.
    При  использовании  помещения  в  качестве  нежилого  (жилого) обязуюсь
(обязуемся)   обеспечить   соблюдение   требований  пожарной  безопасности,
санитарно-гигиенических,     экологических     и     иных     установленных
законодательством  требований,  в  том  числе  требований  к  использованию
нежилых помещений в многоквартирных домах.
    Подписи лиц, подавших заявление:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество, подпись)
    Документы представлены на приеме
                                   "_____" ______________ 20__ г.
    Выдана расписка в получении документов
                                   "____" _______________ 20__ г.
                                   N _____________
    Расписку получил               "____" _______________ 20__ г.
                                      _______________________
                                         (подпись заявителя)
____________________________________
               (должность,
____________________________________________________ ______________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)            (подпись)