Приложение к Постановлению от 25.08.2010 г № 1531 Регламент
Форма
утверждена постановлением
Правительства Российской Федерации
от 28 апреля 2005 года
N 266
В администрацию
муниципального образования
города Усолье-Сибирское
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес, места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество
лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,
строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
__________________________________________________________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 201__ г.
по "___" _______ 201__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ______
часов в ________________дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения и по договору социального найма от "___" ______________ г.
N _______.| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое)
_________________________________________________________ на ______ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально-заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
______ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________________.
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"_____" ____________ 201____ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"_____" ____________ 201____ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"_____" ____________ 201____ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"_____" ____________ 201____ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
--------------------------------<*> При пользованием жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" _______________ 201____ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________________
Выдана расписка в получении документов "____" __________ 201____ г. N _____
Расписку получил "____" _______________ 201____ г.
____________________________________
(подпись заявителя)
____________________________________________ ______________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)
Проверил заявление
____________________________________________ ______________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица) (подпись)