Приложение к Постановлению от 02.06.2005 г № 78-ПА Положение
Заявка на участие в областном конкурсе социальной рекламы, пропагандирующей здоровый образ жизни, «Жемчужина сибири»
Сведения о работе, представленной на конкурс:
| 1. Название номинации (см. часть 5 раздела 2 Положения о конкурсе) | |
| 2. Название работы, жанр | |
| 3. Автор идеи (Ф.И.О.) | |
| 4. Соавторы: режиссер, дизайнер, композитор, фотограф, оператор и др. | |
| 5. Организация (рекламное агентство, редакция, телерадиостудия и т.д.) | |
| 6. Рекламопроизводитель | |
| 7. Форма подачи материала, приложения (аудио-, видеокассеты, электронный носитель и т.д.) |
Сведения об участнике конкурса:
| Участник (Ф.И.О.; либо наименование для авторских коллективов, редакций СМИ, образовательных учреждений, общественных организаций, иных юридических лиц) (полностью) | |
| Адрес: | |
| Паспортные данные (или документа, заменяющего паспорт) (для физических лиц) | |
| Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) (для физических лиц) | |
| Банковские реквизиты | |
| Номер пенсионного свидетельства (для физических лиц) | |
| Контактные данные: тел./факс, электронный адрес (e-mail) |