Приложение к Приказу от 02.08.2010 г № 292-МПР Положение

                                  ЗАЯВКА
                  НА РАЗМЕЩЕНИЕ ЗАКАЗА НА ПОСТАВКУ ТОВАРА
                    (ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ, ОКАЗАНИЕ УСЛУГ)
                                              "___" _______________ 2010 г.
Заказчик:    Министерство здравоохранения Иркутской области
Адрес: г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 29
Источник финансирования: __________________________________________________
Предмет закупки <*>: ______________________________________________________
Максимальная цена контракта <**>: _________________________________________
Максимальная цена контракта указана с учетом: _____________________________
Получатель (место поставки) _______________________________________________
Сроки поставки ____________________________________________________________
Условия оплаты:
предоплата ______% в течение _________ дней с момента заключения контракта,
окончательный расчет (срок, условия): _____________________________________
(в   течение ___ дней  с  момента исполнения  контрагентом  обязательств по
контракту,  по  факту  представления  сводных  реестров рецептов,  по факту
поставки лекарственных средств в пункты отпуска и т.д.).
Условия   поставки   (срок   поставки,  необходимость  монтажа  и  ввода  в
эксплуатацию оборудования, иные дополнительные условия):
___________________________________________________________________________
Требования к качеству _____________________________________________________
(гарантийный   срок   эксплуатации   оборудования, остаточный срок годности
(лекарственных   средств,   расходных  материалов  и  т.д.),  другое).
Предлагаемый способ размещения заказа:
- торги (запрос котировок);
- у единственного поставщика (обоснование прилагается на ____л.).
Количество и характеристика товара (работы, услуги):

N п/п	Наименование	Характеристика	Ед. изм.	Кол-во

--------------------------------
<*> - указывается предмет закупки: поставка товаров - лекарственных средств, расходных материалов, медицинских изделий многократного применения, медицинских изделий однократного применения, имплантируемых медицинских изделий, оборудования и т.д., выполнение работ, оказание услуг;

<**> - если заявка формируется для нескольких лотов, для каждого лота указывается максимальная цена контракта;
<***> - для лекарственных средств указываются международные непатентованные наименования;
<****> - для лекарственных средств указываются дозировка, форма выпуска; для оборудования указываются требования к функциональным характеристикам (потребительским свойствам) по прилагаемой форме, характеристика не должна содержать указание на знаки обслуживания, фирменные наименования, патенты, полезные модели, промышленные образцы, наименование мест происхождения товара или наименование производителя.

Куратор договора                               (Ф.И.О., должность, подпись)
Согласовано:
начальник отдела, в котором работает куратор договора;
начальник правового управления;
начальник отдела экономики, планирования и финансирования;
начальник   отдела  бюджетного учета, отчетности и внутреннего  финансового
аудита - главный бухгалтер;
ответственный экономист по договору;
ответственный бухгалтер по договору;
координатор организации договорной деятельности;
заместитель министра  здравоохранения Иркутской области,  курирующий данное
направление;
заместитель министра здравоохранения, курирующий вопросы финансирования.
Приложение к заявке:
    1. Расчет максимальной цены контракта (по каждому лоту):

N п/п	Наименование	Торговое наименование, марка	Кол-во	Цена за ед., руб.	Сумма, руб.

    1.  Обоснование максимальной цены контракта  (прайс-листы, коммерческие
предложения) прилагается.
    2. Максимальная цена сформирована с учетом ___________________________.
    Ответственный за исполнение статей расходов __________________ (Ф.И.О.,
должность, подпись).
    2. Функциональные     характеристики     (потребительские     свойства)
оборудования.
    Наименование оборудования ____________________________________________.

N п/п	Наименование параметра	Предъявляемые требования (наличие функции, величина параметра)

Куратор: ____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
Согласовано:
Начальник отдела организации обеспечения
медицинской техникой (медицинское оборудование) ___________/_______________
Начальник отдела ресурсного обеспечения
и технического контроля
(технологическое оборудование, бытовая техника) ___________/_______________
Начальник (компьютерная, множительная техника) ____________/_______________